【关节置换】膝关节置换患者自我报道和测量活动范围的比较...

• 《骨科专家评论》连载013浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮

全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)目前被广泛用于治疗终末期骨性关节炎，可以改善患者活动范围(range of motion，ROM)并缓解其疼痛。手术目的之一就是达到令人满意的ROM。术后膝关节屈曲度是影响患者满意度的重要因素。要满足日常生活所需至少要达到105°~110°的膝关节屈曲度，非西方患者因为常会需要做跪下和蹲下的动作，尤其需要更好的屈曲度。

膝关节ROM通常被纳入各种评分系统去评估疾病严重程度、术后恢复情况、物理治疗或康复治疗的效果。

目前常使用一些测量工具和患者自我报告问卷对TKA患者进行相关评估。基于这种目的，一些疾病相关问卷、自我报告ROM方法和功能评估工具被逐步开发出来。手术医生、研究助理、物理治疗师和患者可以使用这些方法进行评估。

美国膝关节协会(the American knee society，AKS)调查问卷显示：医生门诊报道的疼痛程度要小于患者自我报道的疼痛程度。TKA患者自我报道的疼痛程度和功能往往与医生评估的结果相差较大，因此采用一些自我评估的方法是非常重要的。但是当采用牛津膝关节评分时，这种差异并不明显。所以需要进一步的研究。

AKS评分表仅仅记录了步行距离、助行器使用和爬楼情况。当患者填写表格时，有可能会为了取悦手术医生，夸大其步行距离和爬楼能力，有意减少其使用助行器的需要。

对于肌肉骨骼疾病，患者关节的活动性是非常值得重视的。关节活动性可以通过观察、通用测角仪、X 线、电子重力量角器和智能手机应用进行评估。但是除了各种方法可靠性有所不同，不同的评估者所评估的结果也有可能不同。

在诊治肌肉骨骼疾病中，量角器是最常用的工具，它可以用来确定功能障碍的存在与否，指导治疗和观察疗效。通用测角仪是最常用的量角器类型，其购买方便、价格低廉、便于携带和使用。研究证实，重复使用通用测角仪测量，其测量者和测量者间差异并不大。与影像学测量结果相比，通用测角仪也可以得到类似的结果。值得注意的是，与小屈曲度相比，屈曲度较大时， 通用测角仪与影像学测量结果更为接近。而错误的使用方法将会影响通用测角仪的精确程度。

相较于年轻、受过良好教育的患者，老年人和未受良好教育的患者在使用自我评估ROM时更易犯错。

影像学图像的最大好处是医生可以在标准化图像上反复测量，让不同的医生都可以测量ROM。这种方法要优于量角器测量。

虽然影像学测量可以提供更为精准的信息，但是许多医生还是倾向于使用量角器。采用影像学方法去精确地测量膝关节置换后ROM，可以使得我们建立一个“虚拟的膝关节诊所”。

近些年来，随着智能手机的发展，出现了越来越多的应用，包括一些关于量角器的应用。虽然通用测角仪的可重复性要优于手机应用，但是在临床中也可以考虑使用手机应用来进行测量。在门诊，基于手机摄像头的测量应用可以用于测量患者膝关节ROM。

患者随访是TKA术后护理的重要内容。随访间隔和时间视每个患者的情况而定。关节置换长期随访是必需的，但是随着手术量越来越多，尤其是年轻患者越来越多，长期随访可能会增加医生的负担。一些研究采用患者自我报告问卷和自我使用量角器的方式来减少医生负担，另外，结合使用远程医疗将有可能一定程度上替代门诊来访。这些方法有希望在不牺牲术后护理质量的前提下，减轻患者和医生的负担。同时也会减轻相应的经济负担。

一篇名为“全膝关节置换患者自我报告ROM和测量ROM比较”的研究于2014年2月发表在Journal of Arthroplasty。

在这项研究中，研究者在术前及术后3个月和6个月对受试者进行评估。膝关节伸直度在站立位测得，膝关节屈曲度在轮椅上测得。他们认为轮椅的高度没有影响，但是没有引用文献。考虑到患者的高度不同，我们认为这种测量方法可能会影响结果。对于通过信件参与调查的患者，文中没有给出具体的解释说明如何进行测量。

另外，进行测量时没有采用盲法，因此有可能产生偏差从而影响研究的结果。

总共有112名患者纳入研究，但是数据分析时只纳入了完成随访的患者(术前有100名患者，术后3个月有62名患者，术后6个月有53名患者，这些患者均有自我报告的ROM和客观测量的ROM)。门诊随访的患者被纳入研究。对于使用信件随访的患者，文章给人感觉好像也纳入其中。但这些患者实际上与这项研究并没有关系。文中的一个表格给出了采用信件随访的患者的信息，但这些信息并没有用于数据分析。因此，给出这些信息是没有意义的。虽然作者在方法部分写到“Patients were given the option to complete the postoperative visits in person or to mail in a study survey”，讨论部分写道“Patients were given the option to complete follow-up visits in the clinic or over the phone”。

总体而言，这项研究对于读者而言并不容易理解，研究的内容没有表达清楚。但我们还是认为自我报告测量的ROM可以应用于常规随访之中以减少医生的负担。

二次整理者： 阮登峰/沈炜亮

浙江大学医学院附属第二医院·骨科；

浙江大学骨科研究所；

浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；

浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；

中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；

本人专业诊治范围：

1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎

2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；

门诊类型：肌腱病专科门诊！关节外科/运动医学专家门诊；

致谢：感谢 AME医学评论 Bayram Unver等及宋凯的分享！