胸大肌皮瓣在耳鼻咽喉－头颈外科手术中的应用

一、胸大肌肌皮瓣在耳鼻喉手术中应用的历史及现状

•国外ARIYAN于1979年首次报道

•国内王天铎教授1983年率先应用

•80年代后期在全国开始得到了较广泛的应用

二、解剖

分三部

   上部 → 锁骨部

    中部 → 胸肋部

    下部 → 腹部

三部分肌纤维向外集中并移行于坚韧的筋膜止于肱骨大结节嵴

三、血管与神经

 锁骨下动脉→腋动脉→胸最上动脉及胸肩峰动脉

 胸肩峰动脉分四支

     肩峰支

     三角肌支

     胸肌支

     锁骨支

四、制作方法

1．确定皮瓣大小及供区与受区的距离

2．切开皮肤，若需要同时应用肩胸皮瓣切口切至6-8cm时向外弯

3.   自皮瓣内下切开胸大肌附着处，将胸大肌筋膜与皮下间断缝合

4.   在胸大肌肌筋膜深面与胸小肌间用手做钝性分离，看清或触及血管束，适宜部位制作胸大肌蒂，制作皮下隧道。

5.   岛状皮瓣经皮下隧道转移直受区,修复缺损。

五、胸大肌肌皮瓣的优点

1、是一轴状皮瓣，具有丰富的血液供应

2、有足够长的蒂，可覆盖较远距离的缺损

3、能一期提供大面积的皮肤缺损和较厚的肌组织并可携带所附丽的肋骨进行骨移植

4、肌组织能覆盖颈动脉，同时纠正颈廓清后的组织缺损畸形

5、供皮区能直接关闭，勿需植皮

6、将支配该皮瓣的神经同时转移避免了术后皮瓣的萎缩及挛缩

六、胸大肌肌皮瓣的缺点

1、胸部多毛者不能用于口腔、咽及食管的修复。

2、皮肤皮下脂肪过厚肌肉者 ，在整复喉咽及/或颈段食管时须增加其皮瓣宽度。

3、女性可致乳房畸形。

4、锁骨下因肌蒂存在而隆起。

5、肩区有时有痛感不能做用力牵拉的工作。

6、单纯用其卷筒成形下咽或食管易形成术后狭窄。

七、制作胸大肌肌皮瓣的应注意的问题

1、皮瓣要稍大于受区缺损。

2、对于供区皮瓣要尽量减小牵拉和过多分离。

3、开始分离皮瓣时要在最安全的区域进行。

4、根据术中需要，可一定限度的调整所取皮瓣或皮下组织的大小。

5、在女性有乳腺组织，术中可将乳腺沿其包膜向外分离，将皮肤及其下的肌肉缝合。

八、制作胸大肌肌皮瓣的应注意的问题

1、皮瓣侧的较大出血点要用丝线结扎。

2、准确的分辨胸大肌与肋间外肌。

3、皮下隧道一定要宽敞， 血管不能扭曲及张力太大。

4、负压引流要有效，拔除不宜过早。

5、术后第二天要换药。

九、胸大肌肌皮瓣的并发症

1、皮瓣坏死

2、瘘管形成

3、刀口裂开

4、感染

5、出血

6、吻合口狭窄 

十、胸大肌肌皮瓣并发症的易发因素

1、年龄超过70岁

2、女性病人

3、体胖超重

4、白蛋白低于4G/DL

5、利用大块皮瓣修复粘膜缺损及伴有全身其它疾病