想要弄懂胸腔积液,先要搞清楚这两种“液”!
2019年03月05日 12212人阅读 返回文章列表
判断患者是否患有胸腔积液并不难,根据症状、体征、胸部影像学检查、胸部超声等手段,一般很容易诊断出来。然而,找到病因才是对医生最大的考验,往往也是临床难点所在。
今天就对胸腔积液,即渗出液和漏出液相关鉴别,以及病因和相关疾病进行整理,赶快学起来吧!
关于PE你必须了解的事情
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PE常见症状
PE最常见的症状是咳嗽、气短(呼吸困难)、胸痛(偶发)。
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发生的四大机制
(1)胸膜毛细血管静水压升高:多见于心力衰竭、心包炎等,多为渗出液;
(2)血浆胶体渗透压降低:多见于肝硬化、肾病综合征等,多为漏出液;
(3)胸膜毛细血管通透性增加:最常见,见于各类炎症(胸膜或邻近脏器)、肿瘤、肺栓塞等,多为渗出液;
(4)淋巴回流障碍:淋巴回流吸收,是控制胸腔液体平衡的重要机制。任何导致淋巴回流障碍的因素,均可导致胸腔积液形成,多为渗出液;
(5)损伤性胸腔积液:外伤血胸、渗出液。
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诊疗思路
(1)胸腔积液是多种疾病的特殊临床表现之一,而不是一个独立的疾病。其诊治核心是采取能够采用的手段,查找原发病因,并按相应指南进行规范治疗。
(2)明确是否可以诊断为胸腔积液。排除膈疝、腹腔积液、大叶性肺炎等。
(3)判断胸腔积液是否符合穿刺的标准和条件。
(4)判断液体性质,是渗出液,还是漏出液。
(5)依据液体性质,尽快寻找原发病。
(6)针对病因,依据指南和路径进一步对患者进行诊治。
漏出液与渗出液
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外观
漏出液:颜色较浅,一般呈无色或淡黄色,不凝固。
渗出液:颜色较深,呈草黄色、棕黄色或血性等,可自行凝固。
注:若积液呈血性,应当进一步判断血性胸腔积液的真假。真性血性胸腔积液,测定血细胞比容,结果>50%的外周血细胞比容,则为血胸。假性血性胸腔积液,先后抽取积液的颜色会存在明显差别。若为血性胸腔积液,往往提示恶性肿瘤的可能性较大。
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判断标准:Light标准
目前鉴别渗出液和漏出液主要依据Light标准。尤其是蛋白水平在25~35g/L之间者,符合以下任何1条可诊断为渗出液:
①胸腔积液/血清蛋白比>0.5(注:是指总蛋白,不是白蛋白或球蛋白);
②胸腔积液/血清乳酸脱氢酶比>0.6;
③胸腔积液乳酸脱氢酶水平大于血清正常值上限的2/3。
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渗出液
渗出液一一浆液性
浆液性渗出液的特点为黄色、微浑浊的半透明黏稠液体,细胞数多在(300~500)×106/L,蛋白质为30~50g/L。
无菌性脊液中葡萄糖与血糖相近,常见于结核性的积液和化脓性积液早期,还有荚膜转移癌,也可见于风湿性积液与结缔组织病所导致的积液。
常见疾病有:结核、病毒、肺炎、狼疮、类风湿、淋巴瘤、白血病、肺栓塞等。
渗出液一一脓胸
膜腔感染引起,积液是浑浊的、具有脓样特性的胸腔渗出液。通常结核杆菌、真菌、细菌等为脓胸的病原体。
急性者,常伴有发热、胸痛、胸闷等症状。慢性者,多有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗等症状。
脓胸渗出液的细胞数较多,有核细胞数常多于500×106/L,以白细胞为主。生化检查中,渗出液中蛋白含量高>30g/L,胸腔积液/血液中蛋白质含量比值>0.5。
脓胸时胸腔积液pH<7.30,而在脓性胸腔积液、食管破裂所致的胸腔积液下降更显著,甚至pH<7.0。
酶学测定上,化脓性胸腔积液腺苷脱氨酶也可升高>45U/L;乳酸脱氢酶可达正常血清的10~30倍。
常见疾病有:结核性胸膜炎、肺部感染、外伤、食管穿孔、胸穿术后等。
渗出液——乳糜胸
因胸导管阻塞或受损,淋巴液在胸腔内淤积导致胸腔积液的发生。多为乳白色浑浊液体,胸水乳糜试验阳性即可确诊。
乳糜样胸腔积液中,三酰甘油浓度增高。且当积液中,脂肪含量4g/L时为真性乳糜胸,是与假性乳糜胸区别要点。
常见疾病有:丝虫病、外伤导致胸导管破裂、癌细胞导致胸导管阻塞等。
渗出液——血胸
外伤手术导致胸腔积液的一种,也就是胸腔积液是血液,多见于胸部穿刺伤后,是一种急症,需要紧急处理。
小量血胸(少于500ml)无明显临床症状,胸片示肋膈角消失。中等量血胸(不超过1000ml)和大量血胸(超过1000ml),尤其是急性失血,可以出现面色苍白、脉搏细速、呼吸急促、血压逐步下降等低血容量休克症状。
休克时表现为脉搏快弱、血压下降、呼吸短促等。当并发感染时,则出现高热、寒战、疲乏、出汗等症状。
注:大出血患者的外周血红细胞明显下降,血红蛋白也明显下降。超声检查可见液平段。
常见疾病有:肺栓塞、外伤、血气胸、胸膜间皮瘤、胸主动脉瘤破裂等。
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漏出液
漏出液为非炎性积液,其产生有以下三个原因:
(1)血浆渗透压降低:如肝硬化、肾病综合征、重度营养不良性贫血等;
(2)血管内压力增高:如慢性心功能不全等;
(3)淋巴管梗阻:如丝虫病肿瘤压迫等。
常见疾病有:心衰、上腔静脉梗阻、肾病、低蛋白血症、黏液性水肿等。