失眠的诊断与治疗：十条核心建议

2018-03-21来源：医脉通

3月21日是一年一度的世界睡眠日，今年的主题为“规律作息，健康睡眠”。以下基于最新指南共识及临床证据，针对失眠的诊断及治疗提出十条核心建议：

一、同样的失眠主诉，不一样的处理原则。

失眠可以是情境性、间歇性、持续性或复发性的，每种情况的原因及处理原则并不一致，不应“一刀切”。例如，单纯的情境性失眠持续数天或数周，往往与生活应激事件、睡眠节律被打乱、睡眠环境改变有关，去除诱发因素后睡眠通常即可恢复正常。相比之下，慢性失眠障碍患者可能需要更全面的干预措施。

二、失眠需要与睡眠需求减少及睡眠剥夺相鉴别。

失眠障碍的核心特征为个体对睡眠的质和/或量不满意，表现为难以入睡、难以维持睡眠或晨间早醒，并导致具有临床意义的显著痛苦及多个重要功能领域的损害。只有在个体拥有足够睡眠机会的情况下，才可以诊断失眠。此外，失眠需要与躁狂/轻躁狂患者的睡眠需求减少相鉴别：前者为“想睡而不得”，且常伴有次日的功能损害，均与后者显著不同。

三、关注具体失眠症状背后的信息。

失眠患者常同时存在多种睡眠症状，不同的症状可能有助于鉴别诊断，进而开展针对性的治疗。例如，难以入睡可能提示睡眠时相延迟综合征、不安腿综合征或焦虑，难以维持睡眠可能缘于睡眠呼吸暂停、遗尿及疼痛，早醒可能与睡眠时相提前综合征及抑郁有关。

四、失眠的评估：不仅要关注症状本身，也要关注患者。

1.可能导致失眠的危险因素（躯体疾病、精神障碍、当前用药情况、个人家族史及性格因素、生活方式因素）；2.失眠自身的特征（就寝及睡眠时段的行为、睡眠期间的各种现象、患者本人对睡眠的态度）；3.失眠对患者的影响（觉醒时的功能、是否危及日间安全）。

五、急性失眠的管理要点：去除诱因，心理支持，短期用药。

1.处理导致失眠的短期情境；2.回顾患者的睡眠卫生状况；3.为患者提供必要的心理支持，如这些失眠症状是针对短期情境的正常反应，往往呈自限性；4.若症状较严重，可考虑短期使用助眠药。

六、慢性失眠的管理要点：全方位干预，必要时转诊。

1.关注患者的人格素因，如焦虑及完美主义倾向；2.处理患者针对睡眠的焦虑及恐惧；3.改善患者睡眠前后的不良行为；4.考虑精神及躯体共病对睡眠的影响；5.必要时考虑药物治疗，但助眠药仅作为短期选择；6.若症状持续存在，建议转诊至睡眠医学科。

七、认知行为治疗是慢性失眠的一线治疗手段。

国外主流指南推荐，失眠认知行为治疗（CBT-I）应作为慢性失眠障碍的初始及一线治疗，主要包括睡眠限制、刺激控制、放松策略、认知疗法及睡眠卫生教育等组分。简化版的CBT-I包括四大措施：1.减少在床上的时间，使之尽可能接近真实的睡眠时长；2.无论前一晚睡了多长时间，次日都在同一时间起床；3.只有在困了之后才上床；4.除非处于睡眠状态，否则不留在床上（不赖床）。

八、助眠药更适用于急性失眠，应短期谨慎使用。

短期药物治疗更适用于急性失眠患者；对于慢性失眠患者，药物治疗应作为CBT-I的辅助治疗手段。国内常用的助眠药物包括苯二氮䓬类药物及非苯二氮䓬类助眠药（如唑吡坦、佐匹克隆）等，后者安全性及耐受性相对较好，尤其是成瘾潜力低，但上述药物均建议尽可能短期（＜4周）使用。以入睡困难为主的患者建议使用起效较快的药物（如唑吡坦），以睡眠维持困难为主的患者建议使用长半衰期药物（如艾司唑仑）。可考虑每周用药3-4晚的治疗方案。褪黑素等非处方药整体证据效力较弱。

九、抗抑郁药之于失眠：一把双刃剑。

具有激活效应的抗抑郁药（如氟西汀及文拉法辛）可能干扰睡眠；另一些具有镇静效应的抗抑郁药（如多塞平、米氮平、曲唑酮）可迅速改善失眠，但却可能导致日间过度镇静。若原发性失眠患者在使用CBT-I的情况下，每周仍有数天需使用助眠药，则可考虑使用低剂量的抗抑郁药，如多塞平3-6mg或曲唑酮25-50mg。然而，对于明确共病抑郁的失眠障碍患者，抗抑郁药的剂量应与治疗抑郁时相当。

十、慎用抗精神病药治疗原发性失眠。

临床中，低剂量“平”类抗精神病药（如喹硫平、奥氮平、氯氮平）常用于治疗失眠。然而，考虑到疗效证据尚不一致，以及潜在的副作用风险（如代谢紊乱等），有研究者建议，避免将抗精神病药作为原发性失眠的一线治疗药物。