分化型甲状腺癌远地转移的核素治疗

          分化型甲状腺癌包括乳头状癌和滤泡癌，分化型甲状腺癌的转移以颈部淋巴结转移和血性转移多见，前者以外科手术的方法获得了很好的治疗效果，后者则处理比较困难，局部外照射和全身化疗有一定的治疗效果，但多以疗效不肯定和副作用大难以为继。由于分化型甲状腺癌有显著不同于身体其它部位癌肿的独一无二的特点，也决定了其发生远地转移后独特的有效的治疗方法，这就是核素治疗。山东省肿瘤医院头颈外科陈万军

         核素碘（131I和123I）分别放射γ射线和β射线，组织对γ射线吸收甚微，而对甲状腺滤泡或癌肿起毁坏作用的都是高能量且射程仅为0.5cm的β射线。口服核素碘后上消化道能迅速吸收，经血循环到达某些组织并浓集，且以功能性钠-碘迁移（Sodium-iodide transporter, NIS）表达。在正常甲状腺、甲状腺癌、乳腺、唾液腺、胃、结肠、肾脏中均有表达，最后由大小便排出。碘的摄取与TSH、NIS表达上调和功能有关。一般正常的甲状腺滤泡摄碘能力最强，病变组织的滤泡越多、越完整、胶质越多摄碘能力越强，疗效也最好。滤泡癌的摄碘最多，疗效最好；乳头状癌摄碘较好，疗效也较好；髓样癌摄碘甚少或几乎不摄碘，疗效更差；因未分化癌不摄碘，几乎不用核素碘治疗。

         分化型甲状腺癌，尤其滤泡癌约有75%具有明显摄碘并浓缩碘功能，而核素碘对正常甲状腺及能摄碘的癌细胞具有强大的放射性杀伤力，因此具有良好的疗效，但必须在去负荷手术后才能发挥最大作用，即只能作为分化型甲状腺癌的辅助治疗。

        核素碘治疗对分化型甲状腺癌远地转移的疗效明显，尤其是有70%甲状腺滤泡癌有效，特别能延长伴有骨、肺转移患者的生存期，对儿童、青年患者的疗效更好。Nemec发现，具摄碘功能的甲状腺乳头状癌肺转移时，应用核素碘治疗后，10年生存率可达74%，无摄碘功能者仅6%。Mazzaferri发现，在分化型甲状腺癌伴骨、肺转移等远地转移的806例中，5~10年生存率在核素碘治疗的具摄碘功能者为79%，不摄碘者近55%。上海152例分化型甲状腺癌合并远处转移患者，133例患者接受了核素碘阶段性长期治疗,平均剂量(172. 3±22. 4)mCi/次，人均治疗(8. 31±5. 2)次，间隔(127±26)d，其余因转移灶不摄取核素碘或其他并发症放弃治疗。随访期1~10年，结果经核素碘治疗后， 37例(24. 3% )治愈， 82例病情好转或控制，总有效率为78. 2%，其余无效或恶化。

       甲状腺癌的摄碘率明显影响核素碘的疗效，可能影响分化型甲状腺癌的摄碘率的因素有：①年龄  年轻者甲状腺癌的摄碘率高于年老者，随着患者年龄的上升,治愈率和有效率均明显下降；②甲状腺全切除后，伴有轻度甲状腺功能减退者，其转移灶常伴甲状腺功能而易吸碘；③甲状腺残留量，甲状腺越少效果越好，全甲状腺切除后效果最佳；④血清TSH水平在一定范围内与吸碘成正比，30~50μU/ml为最佳，>50μU/ml时反而与摄碘率成反比；⑤治疗中加服碳酸锂，可抑制甲状腺释放碘而不改变碘的摄取功能。

       核素碘的疗效还与以下因素有关：①非浸润性而有淋巴结转移者的核素碘的疗效较好，具周围浸润能力的分化型甲状腺癌的核素碘的疗效较差；②无临床表现，但被核素扫描发现小灶性肺转移疗效较好，可减少50%的死亡率，而其他影像学发现的肺转移灶，死亡率是核素扫描发现小灶性肺转移的6倍，疗效较差；影像学发现骨转移时疗效更差，治愈率仅7%，改善率36%；甲状腺癌的转移灶出现临床症状时，疗效也差；③应用核素碘治疗脑、脊髓转移时，对水肿造成的神经损害，可用糖皮质激素或重组人类促甲状腺素（rhTSH）预防，防止严重后果发生。④甲状腺癌远处转移灶所在的部位对核素碘的疗效也存在明显的影响，核素碘消除骨转移及肺转移灶的能力明显低于软组织和纵膈转移灶，导致这种差异的因素目前还不完全清楚。