黑带之利火汤

前言：（公元 1826 年）清·傅山（青山）著《傅青主女科》，上集论带下、血崩、调经等38症，41方；下集论妊娠、小产、难产、正产、产后等40症，42方。

黑带下：妇人有带下而色黑者，甚则如黑豆汁，其气亦腥，所谓黑带也。夫黑带者，乃火热之极也。……其症必腹中疼痛，小便时如刀刺，阴门必发肿，面色必发红，日久必黄瘦，饮食必兼人，口中必热渴，饮以凉水，少觉宽快，……。此等之症，不至发狂者，全赖肾水与肺金无病，其生生不息之气，润心济胃以救之耳，所以但成黑带之症，是火结于下而不炎于上也。治法惟以利火为主，火热退而湿自除矣。方用利火汤。

前几天科里同学方剂小讲课，讲了下傅青主的“利火汤”，此方非常难得，由石膏、知母、焦术、茯苓、炒栀、黄连、车前子、大黄、刘寄奴、王不留行十味药物组成。为什么说此方难得，因为不知从什么时候起，社会上开始盛行“宫寒”的称谓，来看诊的女性大多会认为自己“宫寒”，或者说被认为自己有“宫寒”，艾灸、熏蒸、喝红糖水等方法大行其道。而此方所治疗的却是“宫热”之症。

且不说黑带是什么？1）带下其气亦腥。通常来讲，带腥之气的分泌物，不管是痰也好还是白带也好，如果带有腥味，一般都提示感染，偏热证无疑。2）必腹中疼痛，小便时如刀割，阴门必发肿，面色必发红。在前篇《如何判断炎性疼痛》中讲过，这样的疼痛属于炎性疼痛；小便时如刀割为心火小肠膀胱火之象；结合其他症状，呈现出下焦热盛之证。3）咳饮凉水，说明胃热炽盛伤津，故而饮凉水降温救阴。4）日久必黄瘦。火热之邪久羁便伤津耗气，人体为了恢复内在的阴阳平衡，能量消耗极大，故而日久干瘦而黄。

所以说，黑带伴有的这些症状皆为火热之症，黑带便为火热之极之象。相当于现代所讲的盆腔炎、附件炎等，而治疗的方法以利火为主。怎么来利火，根据症状提示的病机，用黄连、栀子、车前子清心小肠膀胱之火；用石膏、知母清胃火；用大黄泻大肠之火；同时加强活血化瘀（刘寄奴、王不留行），并顾护脾胃（白术、茯苓），最终达到利火清热的目的。

可能有人会说，此方证中并未提到腑实之症，为什么要用大黄？这里就要讲到一个问题，女性子宫和肠道的位置是挨着的，所以很多女性在月经将来之时会出现腹泻或大便变软的症状，平素有便秘的女性到了月经将来之时排便也会短暂性好转。同样的道理，子宫热盛必然会将这种热势传导到大肠，那么通过清泻大肠之火可以间接帮助子宫泻火。如现代临床中常用的通过灌肠的方法来治疗盆腔炎是一个道理。

火热之症为什么要用活血化瘀的药？刘寄奴和王不留行均具有活血通经的作用，这就要看黑带产生的缘由和时机了，按经验来看，这种黑带可能产生在月经之后，也就是月经刚刚干净，白带刚刚出现之时（月经第7天左右），由于子宫排经的力量不够彻底，使得经血氧化后发黑，随着白带一起排出，就成了我们所看到的黑带，这种时候在利火的同时，需要加入活血化瘀通经的药物来治疗，那就是考虑地非常周全了。

为什么“不至发狂者，全赖肾水与肺金无病”，因为大抵体内有瘀血和火热混杂在一起，很容易产生“蓄血发狂”，就像上消化道出血后，瘀血留在患者的肠道之内没有及时排出，这种瘀血与体内的热邪一起，便很容易使患者出现神志狂躁。此处不至发狂，是因为首先蓄血不多，其次肺肾之阴保全。

为什么说“火热退而湿自除”？现代医学所谓的感染，在中医看来，带有分泌物的感染多为湿热之症，如尿感、支气管感染等，大多舌苔黄腻；本症黑带，上中二焦呈现火热之症，下焦呈现湿热之症，故火热退而湿自除。