两次访美感言

2011年的六月十八号，受美国俄亥俄州辛辛那提大学附属医院泌尿外科AHMAD HAMIDINIA 教授的邀请，我对美国进行了第二次访问。时光如电，转眼间两周的美国之行已经接近尾声。回国之前，感触颇多，因本人没有开通博客，平时忙于临床工作上网时间又有限，只好在自己网站上把一些感受写出来与我的患友共享。

一．私立医院主导  加上2005年第一次美国之行，我总共访问了三家医院，都在俄亥俄州，位于Daton（代顿）的Miami Valley Hospital（MVH）, Cincinnati（辛辛那提） University Hospital（UC）, 克利夫兰的Cleveland clinic Fundation(CCF). 这三家医院相当于我们国家的县医院，地市级医院和国家重点医院，其中CCF的泌尿外科在全美的排名连续数年位居第二，UC排名30；在美国大部分医院是私立医院，少部分医院是公立医院。医院和医生是完全独立的两个部分。医生的收入来自手术费，那是纯粹的技术收入。医院修建病房，购买各种仪器设备，雇佣护士，医生助理等辅助人员。医院收取住院费和检查费。私人开业的医生在医院租下一个门诊，通常是一个套房，里面有患者候诊室，医生办公室，数量不等的几个检查室，检查室内通常有检查床，B超，膀胱镜等泌尿常用检查仪器，通常还要雇佣一个秘书负责患者的接诊，手术及门诊的安排。一个护士负责门诊患者的护理等。护士和秘书的工资通常都是年薪4万元左右，当然这些工资都是从诊室总收入中直接扣除，不计入纳税范围，因为医生的税负是相当的高，达到总收入的40%以上。虽然医生在某家医院的门诊是固定的，但是医生可以在同一个城市的任何一家医院进行手术，当然也有患者医疗保险公司指定医院的情况，在代顿这个城市有八家医院，医生是流动的，资源是共享的，比如说在任何一家医院打开电脑都会看到你所诊治患者的包括影像等资料，医生不需书写任何医疗文档，只需拿起电话将所需要的内容讲给听写公司，很快有人将内容打好传给秘书打印出来后医生签字即可。郑州大学第一附属医院泌尿外科张雪培

二．各级医院设备精良，不同地区技术差别大。美国不同医院之间医疗设备的差别较小，比如上述三家医院大小虽有天壤之别，但都有世界上最先进而且昂贵的机器人手术系统，但是技术水平差距较大，在CCF一台机器人前列腺癌根治手术可能需要1个多小时，而在UC则可能需要4个多小时。美国医院相对覆盖人口而言是比较多，比如辛辛那提就有十几家医院，而覆盖人口却仅仅只有四十几万，相对我们郑州市人口总量即为：郑州市户籍人口752万+无户籍外来人口330万=1082万以及全省近1亿人口来说，我们仅有的10几家医院的医疗资源是何等的奇缺。

三．医生培养制度先进，穷人也能看病。美国有着成熟的医生培养制度，理工科大学四年毕业以后成绩优秀者才能申请攻读医科学校，医科学校四年毕业获得医学博士学位（MD），但是还不是医生，不能独立开业，尚需进行4到5年不等的住院医生培训，只有医科大学附属医院或者比较大的医疗中心才有资格进行这样培训。在全美国泌尿外科每年只开放100个左右的培训中心，每个中心招2到3名住院医师，实行的是严进严出的制度，只有最优秀的学生才能进入。住院医师实行的是24小时工作制度，早上5点左右就起床，把病人看一遍，6点就到手术室准备手术，通常手术到晚上，还要负责急诊等，最近美国医师协会修改制度将住院医师每天工作时间限定在16小时以内，以免过度疲劳影响患者的治疗，每一个年级的住院医师要达到那个水平都有严格的规定，比如说3年级的住院医师必须以第一助手参加10台膀胱全切手术，4年级住院医师担任总住院医师，要求必须独立完成4台膀胱全切手术。膀胱全切是泌尿外科最大手术，更何况其他中小手术。这样就保证了医生毕业后能够独立开诊工作，有些医生如果还需要学习某些专长比如腹腔镜手术或经皮肾镜手术，在住院医师培训完成后还要进行专科培训1~2年（fellowship training）。这样美国泌尿外科医生的培养周期是13~15年，这是一个相当漫长的过程。在UC医院门诊分为教授门诊和住院医师门诊，穷人和没有医疗保险的人可以在住院医生门诊看病，但是通常有一个教授坐在办公室，遇到疑难问题还可以请教，手术也是这样高年资住院医师在教授们的看护下也能完成一些复杂手术。因为是公立的教学医院，这些没有医疗保险的病人高额的费用将有政府专有的财政预算来买单。

四．中美医疗技术之间差距的变化 想当初第一次来美国访问我们尚未开展经皮肾镜碎石手术，腹腔镜技术虽然开展肾上腺，肾脏，肾积水手术等但技术还不够成熟。6年过去了，此次在UC全科医生面前将我经皮肾镜一次双通道B超定位完全清除一个肾脏复杂鹿角样结石手术录像展示给他们，所有人感到惊讶，如此复杂结石我们能够在1小时之内完成，而他们可能需要5个小时甚至多次手术。一个腹腔镜下肾上腺肿瘤切除我们仅需20几分钟就能完成，而他们可能需要2~3个小时，当然他们住院医师要进行很多操作而且不熟练。究其原因大量的病人资源使我们获得了宝贵的经验，截至目前经皮肾镜碎石已经完成3500余例，腹腔镜肾上腺肿瘤切除手术大约例数700余例，这在他们看来简直是不可想象的。当然在腹腔镜下尿路手术如前列腺癌根治术，膀胱全切手术方面我们还有很大差距，虽然我们已经开展，但是例数还不多。因为诊断技术的落后，PSA筛查以及经肛前列腺穿刺活检技术尚未普及，我们的病人来医院时多数是晚期已经失去了手术机会。近年来，我院在阚全成院长的带领下取得了飞速发展，体外碎石机，腹腔镜，经皮肾镜碎石机均为世界最先进仪器，一附院领导已经决定购买先进的机器人手术系统，申请已经获得省卫生厅批准，正等待卫生部批复。相信凭着我们的聪明才智，背靠我们伟大国家，在医疗卫生领域赶上并超过美国等先进国家已经是指日可待。

                             张雪培 2011年7月4日于辛辛那提