曼月乐，看这一篇就够了

曼月乐，一种长效可逆的高效避孕方法

曼月乐，英文MIRENA，港台地区也有翻译成“蜜瑞娜”的，全名：左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS），需由专业人员放置在宫腔，用于避孕和治疗特发性月经过多，有效期5年。山东大学第二医院妇产科董延磊

曼月乐是一种新型避孕环，又区别于传统避孕环，想了解它的避孕原理，需要大概知道怀孕是怎样一个过程。

我们把子宫比喻成宝宝生长的房子，子宫内膜就是受精卵种植和生长的温床。在月经周期的前14天，卵子在卵巢中发育、成熟，到了排卵期，卵子排出，被输卵管伞捡拾到输卵管管腔，等待精子到来。与此同时，子宫内膜在雌激素作用下，同步进入备战状态，主要的变化就是不断增厚，等待受精卵的生根发芽。

女性排卵前后，如果有性生活，精子就会通过阴道、宫颈进入子宫腔，到达输卵管和卵子会合，结合形成的受精卵经过短暂分裂，在限定时间赶回子宫腔，种植在子宫内膜这片绵软温床上，再经怀胎十月，呱呱坠地。

传统避孕环多含金属铜，通过铜的生物活性导致子宫内膜发生一种特殊的无菌性反应，使温床不再适合种子的种植生长，同时，一个金属制作的“铁家伙”，在小小的宫腔里算得上大块头，它早早占据温床，后来者无处容身，只好自生自灭。

曼月乐含有一种叫左炔诺孕酮（LNG）的药物，药物被巧妙地包被在曼月乐环纵臂上，通过缓释技术，每日释放20ugLNG，持续作用于子宫内膜，导致内膜不再跟随卵巢排卵的步伐同步增殖，温床变成贫瘠的干枯河床，不再适合胚胎生长，起到避孕作用。

TCu380A是国际上公认的避孕效果最好的含铜避孕环，使用第一年的PEARL指数（该指数越小，避孕效果越好）是0.5，而曼月乐是0.1，可与女性绝育术媲美。

虽说高效避孕，但也发生了美国带环怀孕时间。毕竟，避孕是逆天行事，是在和人类繁衍生息的本能作对，除了禁欲，科学家至今没有发明出一种百分百有效的避孕方式，包括绝育术。看到这儿，咱普通读者别愤青儿，说避孕不靠谱，干脆就不避孕了，那可有大苦头等着你吃。事实上，相当一部分意外怀孕并非避孕失败，而是根本就没避孕，或者试孕方法使用不当。

不想怀孕的话，下图中的各路招数，避孕套、复方口服避孕药、宫内节育器、阴道避孕环、皮贴、皮埋等，你总要选一个。不会选就去求助专业人员，总之，必！须！避！孕！

曼月乐有哪些非避孕益处？

如果女性有避孕需求，同时又有月经过多，或者子宫内膜异位症、子宫腺肌症、慢性盆腔痛、子宫内膜增生等疾病，或者子宫内膜异位症（包括卵巢巧囊）术后既要避孕又要预防复发，曼月乐将显示出普通避孕环没有的优势。

在以前，子宫腺肌症病人要么忍痛度日，生活质量极差，要么狠狠心，在年轻时候就切除了子宫，此外，几乎没有什么更好的办法。

1990年，曼月乐在芬兰上市，高效避孕的同时，也为子宫内膜异位症和子宫腺肌病的保守治疗提供了全新思路。

不论是国外医学文献，还是国内以及北京协和医院妇产科大样本量患者的临床观察结果，以及我个人在这个领域多年来的探索和实践，曼月乐环是经得起事实和时间考验的，对于子宫腺肌症病人最常见的月经过多疗效肯定，对大部分痛经也能起到一定缓解作用，避免了相当一部分子宫切除术，这对年轻女性的心理和生理都是极大保护。

曼月乐的副反应

任何一种药物、任何一种避孕方法都有副反应，曼月乐也一样。放置曼月乐后，大多数女性的月经模式会发生改变。

放环后最初的三个月内，22%的女性出现出血时间延长，67%的女性出现不规则出血，在使用第一年结束时，上述比例分别下降至3%和19%。一年后，闭经和月经稀发的发生率分别是16%和57%，并非网上传的“5年不来大姨妈”。

此外，如果放置有本系统的妇女发生带器妊娠，发生异位妊娠的相对风险增加。在性生活过程中，伴侣可能感觉到尾丝的存在。

我还碰到过一例曼月乐异位，取环时说啥也找不到了，进手术室做宫腔镜，子宫里看了个遍也找不到，后来总算找到看家大主任郎大夫，才找到了环，原来嵌入了子宫肌层。

针对副反应，医生有哪些对策？

放环后的异常出血是单纯孕激素药物的共性问题，最困扰女性，也最困扰医生。由于缺乏雌激素对子宫内膜的修复，出血时间可能较长。由于出血量很少，一般不会导致贫血，不需要特殊治疗，目前也没有公认有效的方法来治疗出血。

我个人的经验是，放环之前一定要充分和使用者进行交谈，对放置后可能出现的异常出血给予充分交代，告知少量出血正常，不会引起贫血，给病人希望和预期，告诉她们大多数人在几个月后会自然好转，是提高可接受性、提高续带率的最好办法。

就像我们每天做手术，术后病人不排气，很难受，如果医生术前告诉她，每个术后病人都可能经历这样的不适，经过活动，少量的流食刺激，很快就会排气，就不会少一些病人因为这样一个小问题，一直向医生和护士抱怨，进而导致不好的住院体验。

充分的知情，并且给予希望和预期，是治疗过程中不可缺少的一部分。

对于一部分思想顾虑重，迫切需要治疗的患者，可以参考WHO推荐的方案：给予低剂量的复方口服避孕药，或者使用少量雌激素进行内膜的修复治疗。

需要强调的是，目前还没有非常有效的应对办法，包括止血药，维生素E以及孕激素。尤其不要轻易补充孕激素，因为曼月乐环本身已经在子宫内膜局部释放了一定剂量的孕激素，更多的补充对出血没有明显作用。其它临床常用于功能失调性子宫出血的治疗方案，也不是特别适合应对曼月乐导致的出血。有时候，不仅没帮助，还会导致大量出血，进而导致环脱落，或者被迫取环，最终治疗失败。以上是临床医生非常清楚的事情，千万不要手里拿着锤子，看哪儿都是钉子，上来就用药，做不好适得其反，不能真正帮助病人。

常见误区...

另外一个不容忽视的问题是闭经，是不是怀孕了？会不会早更？会不会对身体有害？身体的“毒素”无法排出怎么办？或者，这种闭经会不会是永久性的？

曼月乐放置在子宫腔内，左炔诺孕酮（LNG）持续作用在子宫内膜，导致子宫内膜不再跟随卵巢排卵的步伐进行同步增厚，温床不再温暖，变成贫瘠的枯萎河床，不再容受胚胎的着床和生长，所以起到避孕作用。

这时女性体内会出现这样一种情况：卵巢照常工作，但是子宫内膜被抑制，呈静息状态，类似电脑死机，她不再听令于卵巢指挥，不再随着卵巢的变化周期性地增厚和脱落，表现在主人身体上的变化，就是每个月的经量非常小，甚至没有了月经出血。

月经稀发和闭经是敏感问题，医生不应忽视或者回避，而是应该主动告知以上情况。同样的经验表明，在放环前告知闭经的可能，并且给予充分解释，同样可以明显提高使用者的满意程度，最终的目的还是帮助使用者，不要因为小的风吹草动而终止治疗。

1， 担心怀孕：有性生活的育龄女性，一旦不来月经，最常想到的是怀孕，由于曼月乐的避孕效果是非常好的，发生怀孕的可能性非常小，但是为了稳妥，在最开始出现停经时，可以在停经45天左右，进行尿液的妊娠试验检查帮助患者去除顾虑，当然绝大多数人的化验结果是阴性，如果患者仍不放心，可以一个礼拜后再重复化验一次，如果还是阴性的，几乎可以不再担心怀孕的问题。或者，在个别病例中，可以结合B超，或者血液HCG的测定，排除妊娠并非难事。

2， 担心从此绝经：真正的绝经是指卵巢不再排卵，没有周期性的卵巢激素分泌，导致内膜无法发生增殖，也就无从脱落无法形成月经。而曼月乐导致的闭经，只是内膜不发生周期性的增殖和脱落，绝大多数女性的排卵是正常的，患者血液中的雌激素水平也在正常范围内。

3， 担心不来月经对身体有害：千百年来，不少中国女性固执地认为，月经血是脏东西，是在排除身体内部的“毒素”，那么不来月经是不是体内的毒素就出不来了呢？有些女性会把身体的种种不适，例如，偏头痛，头晕，肿胀，脸上长了坏痘痘，或者情绪不稳定等因素都归结为无法“排毒”造成的。实际上，以上这些问题，在成年女性中时有发生，或者一部分确实和药物有关系，但是和闭经并无直接因果关系。医生应该告诉使用者，月经只是一种生理现象，女性体内并没有不同于男性的毒素物质，月经也不是排毒的方式。另外，何不换个角度看问题，不来月经，避免了经前紧张综合征，缓解了痛经，改善了贫血，都是避孕之外的健康获益，在充分获知闭经原因后，一些女性还能体会到生活上的方便，比如不再购买卫生巾，不用担心弄脏床单而整夜睡不踏实，任何时候都可以去游泳，或者亲近大海。

4，闭经是否会成为终生性的：一旦取出曼月乐，子宫内膜会在短时间内恢复活跃状态，重新听命于卵巢，重新周期性的增厚和脱落。取环后恢复月经的平均时间是23天，也意味着生育能力的迅速恢复，所以，闭经是可逆的，不必担心再也不会来月经了。

一般，使用曼月乐1-2年左右，大部分女性的月经量都会非常少，只要使用卫生护垫就可以，感觉生活方便很多，一部分女性会闭经，在使用过程中如果有任何疑问，都可直接和医生联系进行咨询，切勿道听途说，轻易取环。

曼月乐治疗子宫腺肌症的临床思辨

在使用曼月乐治疗子宫腺肌症和子宫内膜异位症过程中，妇产科学界正在不断积累经验。我个人的经验和体会是，一种治疗方式不可能适合于同一疾病的所有病人，即使都是子宫腺肌症，她们的临床表现并不完全相同，需要医生解决的问题也不完全一样，不应一概进行子宫切除，更不能一律通过曼月乐进行保守治疗，医生应该手有十八般武艺，全方位评估病情，了解病人需求，给每个病人提供最适合的个体化治疗方案。

曼月乐的使用者最终能否受益，需要妇产科医生严格选择适应症，排除禁忌症，了解不同女性的不同需求，进行充分的知情交代和技术娴熟的放置。

在使用过程中，医生坚持对使用者的长期随诊，有随时处理各种副反应、科学解释使用过程中各种疑惑的能力，才能最大程度发挥这一避孕工具和治疗系统的益处，做到真正的物尽其用。

利用曼月乐的非避孕作用治疗子宫腺肌病在十几年前还是非常新的临床理念，目前已经被越来越多的妇产科医生接受，但是为何有的病人治疗效果好，有的效果不好呢？以下是我多年奋斗在临床一线，整日与这类疾病摸爬滚打的一些经验：

1，首先，子宫腺肌症的发病机制不清楚，任何保留子宫的治疗都并非百分百有效，都有复发风险，并非所有病人都能从保守治疗中受益。曼月乐更适合病程短，症状不重，子宫只是略微增大的腺肌症病人。那些病程长、子宫大、病灶多的患者，需要配合GnRH-a类药物治疗，或者进行磁波治疗进行病灶消融，降低病灶负荷后，再通过曼月乐长期控制病情。

近年来，针对子宫腺肌病病灶的消融治疗技术正在不断进步，近期被CFDA批准进入中国市场的磁波治疗（磁共振引导的超声聚焦治疗，MRgFUS，已在美国使用10年以上）也在为子宫腺肌症提供新的治疗思路。

超声聚焦治疗的优点在于没有手术的创伤性，门诊进行，被称为mini-invasive treatment，将有病变的组织利用热能进行消融，起到治疗作用。核磁共振的优点在于没有放射线辐射，定位立体、精准，功能性测温技术能够实时控温，治疗后就能完成治疗效果评估，尽量保证一次做到充分可靠的消融。磁波治疗较为昂贵，但并非不差钱都能做，需要进行俯卧位的盆腔核磁共振评估（平扫+增强），再由妇产科和放射介入科医生会诊决定能否治疗。

因为子宫腺肌症病人通常合并盆腔外子宫内膜异位症，任何保留子宫的保守治疗，包括手术、药物、磁波治疗都非一劳永逸，都有复发风险，需要综合治疗，需要长期随诊和管理。

2，每一种治疗方案都各有优劣，没有最好，只有最适合，需要医生全面了解病情，制定个体化决策，为每一个病人找到最适合的治疗方式；

3，治疗前充分交代治疗的预期，以及可能出现的副反应；

4，子宫内膜异位症和子宫腺肌症都是慢病，需要长期管理，在漫长的治疗过程中，能够有效解决病人的疑虑以及治疗的副反应，避免一部分病人稍有风吹草动就轻率取环。

5，对于子宫腺肌症严重，多次试管婴儿失败的女性，妇产科医生应充分告知预后，适当予以“劝退”。人生有很多条道路和选择，女人并非必须生孩子，女性自身健康不能忽视，对于经济条件好的病人，可以考虑到国外代孕。

6，总有一小部分病人经过了各种保守治疗效果都不满意，医生应该及时帮助她们做出放弃的决定。在生育和生活质量之间，更应选择后者，比起保留一个几乎无法生育的子宫还整日出血疼痛，更应该选择一种没有子宫但高质量的生活，年龄偏大，已经完成生育，或者生育无望，手术切除子宫也是一种选择。

文章来源：协和张羽协和张羽