不明原因动脉血栓形成？要评估这些方面

不明原因动脉血栓形成？要评估这些方面

动脉血栓形成是全球发病率和死亡率的主要原因。最常见的动脉血栓形成、缺血性心脏病(包括急性心肌梗死)和缺血性卒中分别由心脏病学和神经病学管理，外周动脉血栓形成是由血管外科和血管介入专业医生管理。

然而，当这些部位或不常见解剖部位的动脉事件发生且没有明显病因时，尤其是在年轻患者中，可能需要血液科医师协助进行评估和治疗。

确定血栓形成事件的病因和后续治疗的第一步是确认血管的解剖位置，并了解由此导致的终末器官损伤。

虽然动脉血栓可能在一些血管床中明显可见，但其他血管床(例如供应内脏器官或视网膜中央血管的血管床)可能被错误地描述为动脉事件，而实际上是静脉事件。对患者表现出的症状、影像学检查以及与相关专业的医生进行讨论可能会有所帮助。

可能促发动脉血栓形成的6个类别：

(1)动脉粥样硬化，(2)栓塞，(3)全身性疾病，(4)药物/物质，(5)血管/解剖异常，以及(6)血栓形成倾向。

大多数动脉事件的发生是由于动脉粥样硬化和栓塞，因此建议在评估不常见原因之前对这些原因进行重点评估。

重要的是，在考虑接受抗血栓治疗的所有患者中，必须权衡血栓复发风险和出血风险，因此建议明确病史，以便评估出血风险。

可能促发动脉血栓形成的6个类别——

1. 动脉粥样硬化

在动脉中形成的斑块(脂肪沉积)被称为动脉粥样硬化。这些沉积物由胆固醇、脂肪物质、细胞废物、钙和纤维蛋白(血液中的凝血物质)组成。动脉粥样硬化是动脉硬化的一种。随着斑块的形成，血管壁就会增厚。这使动脉内的通道变窄，减少血液流动。这会减少到达身体的氧气和其他营养物质的数量。斑块形成的部位和受影响的动脉类型因人而异。斑块可能部分或完全阻断心脏、大脑、骨盆、腿部、手臂或肾脏中大或中型动脉的血流。

2. 栓塞

栓塞是由于血凝块或其他异物在血液中流动时卡住而导致的血管阻塞。栓子已经从它们形成的地方通过血流移动到身体的另一个部分，在那里它们阻塞了动脉，阻碍了血液的流动。栓子通常由血凝块形成，但偶尔包含空气、脂肪或肿瘤组织。栓塞事件可以是多发且较小的，也可以是单发且大量的。它们可能危及生命，需要立即紧急医疗护理。有三种类型的栓塞：动脉、气体和肺。肺栓塞是最常见的。

3. 药物和物质

已知某些药物会增加血栓形成风险，但与静脉事件的关联比与动脉事件的关联更常见。此外，心、血管事件和缺血性卒中的风险得到了更一致的证明，因为其他部位的血栓罕见，因此很难确定因果关系。与动脉血栓形成风险增加相关的药物包括：雌激素类，雄激素合成代谢类固醇，肝素，静脉注射免疫球蛋白，可卡因，烟草，大麻，红细胞生成刺激剂，抗癌疗法，血管内皮生长因子抑制剂，他莫昔芬，氟尿嘧啶和免疫抑制剂。

4. 全身性疾病

恶性肿瘤患者在诊断前5个月内发生动脉血栓形成的风险增加，其中在诊断前1个月发生动脉血栓形成的风险最高。应进行全面的病史询问和恶性肿瘤体征的体格检查，并根据年龄(如结肠镜检查、乳房x线检查)和危险因素(如对吸烟患者进行低剂量胸部计算机断层扫描)进行癌症筛查。

需要考虑的其他全身性疾病类别包括自身免疫性疾病(如类风湿关节炎、狼疮、血管炎)和血液系统疾病(如骨髓增殖性肿瘤、阵发性睡眠性血红蛋白尿[PNH]、镰状细胞病、浆细胞疾病、冷球蛋白血症)。

新数据表明，严重急性呼吸综合征冠状病毒2感染与血栓形成风险增加相关，据报告在多个动脉部位发生。阿斯利康和强生生产的COVID-19疫苗也被证明会引起一种与肝素诱导的血小板减少症类似的前血栓形成综合征，称为血栓形成伴血小板减少综合征(TTS)或疫苗诱导的免疫性血栓性血小板减少症(VITT)。TTS/VITT表现为血小板减少，主要是中心静脉窦血栓形成，但也有报告引起动脉血栓形成。在疫情期间，所有患者均应详细记录以下信息:可能的COVID-19暴露史、疫苗接种时间和制造商、COVID-19检测和血小板计数(如果担心TTS/VITT)。

5. 血管和解剖异常

有许多可能促成血栓形成的血管异常。这些疾病可能影响动脉壁(如夹层、动脉瘤、纤维肌肉发育不良、血管炎)和/或管径(如外部压迫、血管痉挛)。因此，应仔细检查现有的影像学检查是否有血管异常。可能需要使用CT动脉成像（CTA）、磁共振血管造影或导管导向血管造影进行其他成像，以更好地显示需要关注的区域，并对每个血管床进行独特的考虑。

6. 血栓形成倾向

遗传性血栓性疾病和动脉血栓形成之间的关系尚不明确。鉴于较强的遗传性血栓形成倾向罕见，并且它们在动脉血栓形成中的作用值得怀疑，因此对于年轻患者(< 50 ~ 55岁)，只有在对其他原因进行广泛评估后才考虑进行检测，尤其是有静脉或动脉血栓形成家族史的患者。

如果进行检测，要考虑评估蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏、因子V Leiden突变和凝血酶原20210突变。重要的是，一些检测法在急性血栓发作期间和抗凝期间不准确，因此必须了解检测法的局限性，以确保采集的合适时间和正确解读。抗磷脂综合征是一种获得性血栓形成倾向，有明确的动脉血栓形成风险，因此考虑对所有无明确病因的患者进行基于更新的Sapporo(也称为Sydney)标准的检测。

附：JACC声明：关注外周动脉疾病差异和医疗差距

JACC声明关注外周动脉疾病（PAD）差异和医疗差距，解决这些问题的答案是更好的教育和合作。

《米国心脏病学会杂志》(Journal of American College of Cardiology)委托的一份新的科学声明指出，在外周动脉疾病(peripheral artery disease, PAD)的预防、诊断和治疗方面，需要解决巨大的差距，特别要强调提高人们对这种疾病的认识，以及这种疾病对谁的影响最大。

这是今年第二份关注PAD护理不公平的声明，另一份是米国心脏协会(American Heart Association, AHA)于6月发表的科学声明。这两份文件都是在AHA和其他组织制定PAD国家行动计划（ PAD National Action Plan）之后发布的，该计划包括处理六个主要领域的委员会:公众认识、检测和治疗、公共卫生、专业教育、研究和宣传。

这篇新文章回顾了米国已知的PAD，包括显示黑种人、西班牙语裔和美国原住民种族/民族与白种人患者相比较高截肢率之间一致关联的数据，并深入研究了支持性别、地理位置和收入差异的文献。

首席作者Mary M. McDermott医学博士(西北大学范伯格医学院，芝加哥，米国伊利诺伊州 [Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, IL])指出：

我们首先想要总结我们所知道的，然后提出解决所有这些不同类型差异的解决方案。

我认为，很多治疗外周动脉疾病的医生，无论是初级保健、心脏病学、血管内科还是血管外科……我认为他们没有意识到差距的程度和类型，病人也没有意识到。

解决这些问题的办法不是创新，而是医生、社区、支付方和患者之间更好的教育和合作。

提出解决方案

McDermott和他的同事们注意到，即使是“外周的（peripheral）”这个词，对一些人来说也可能意味着它并不那么重要。尽管作者没有提出另一个名称，但他们表示，寻找“将PAD描述为包括卒中、心肌梗死、截肢和运动障碍风险增加在内的系统性过程的一部分的命名可能更有效”。

同样重要的是，最近的数据表明，只有约65%的PAD患者知道自己的诊断。

缺乏对PAD的认识可能会导致较低的诊断率、预防率和最佳治疗率，从而加剧差距。

如果我们能够对临床医生和患者进行广泛的教育，我认为这是我们做得不好的重要事情。

除了PAD国家行动计划外，科学声明还指出，需要开展使用适合文化的语言的宣传活动，并需要在已知PAD未确诊率和下肢截肢率较高的地区开展宣传活动。

这份科学声明指出，一种被提议用于帮助识别这类地区的工具是“热图”，它还可以识别与这些社区相关的国会代表。

McDermott及其同事指出：

诊断和治疗PAD的另一个普遍问题是非典型症状和无症状PAD的高患病率。

建议临床医师向50岁以上的患者询问行走能力和行走时的腿部症状，并建议公共卫生活动应宣传腿部不适、无力和行走能力下降作为可能PAD指标的重要性。

有时候很容易被忽略。整个行业都存在很多困惑和缺乏意识。

关于哪些人应接受踝臂指数(ankle-brachial index, ABI)筛查，该文件指出，有心脏病、卒中、糖尿病或吸烟史的人应接受筛查。

McDermott指出：

这是热图可能有助于确定个人和应实施有针对性筛查的地区的另一个领域。此外，应该认真考虑对所有黑人患者进行筛查，因为他们患PAD的风险是白人患者的两倍。

指导和在家锻炼是帮助PAD患者的其他重要但常被忽视的措施，科学声明鼓励更广泛地获得这些服务。

最后，该文件鼓励加大努力，改善随机对照试验（randomised controlled trial, RCT）中女性和社会经济地位较低人群的代表性，并“最大限度地增加米国黑人、西班牙裔、亚裔、米国印第安人和其他少数人种和民族的人对随机临床试验的参与”。

原声明概要

下肢外周动脉疾病(PAD)患者在诊断、治疗和结局方面存在性别、种族、社会经济地位和地理差异。男性和女性的PAD患病率相似，但女性的非典型症状更多，接受下肢血运重建的年龄更大。黑人的PAD患病率大约是白人的2倍，黑人有更多的非典型症状、更大的活动能力丧失、更少的最佳医疗服务和更高的截肢率。虽然其他种族的数据较少，但西班牙裔PAD患者的截肢率高于白人。米国不同地区的截肢率也不同，米国东南部的截肢率最高。为了改善PAD结局，有必要采取旨在消除差异的有意行动，包括临床医师教育、采用符合文化背景的信息对患者进行教育、改善高质量医疗的可及性、以消除差异为重点的科学研究，以及改变卫生政策。

突出了

•与男性相比，女性接受血运重建的年龄更大。

•黑人PAD的患病率大约是白人的两倍。

•与白人相比，PAD截肢在黑人和西班牙裔人群中更常见。

•消除PAD的差异需要采取干预措施，包括改善教育、获得保健的机会和卫生政策。