浅谈肩痛原因之---（二）冻结肩（肩周炎）

肩关节僵硬或肩关节活动受限是肩关节外科患者的常见主诉之一，此类患者过去常被诊断为“肩周炎”，但由于导致肩关节疼痛，活动受限的疾病至少有6~7种，每类疾病的治疗方法也不尽相同，故统一以“肩周炎”论之显然是不妥当的。因此对于这一概念混淆的诊断名称，目前已逐渐被摒弃。代之以根据具体病情更明确的诊断。作为专业医生应该明确这个概念的转变，作为患者而言，只想知道肩痛的原因，还有尽快解决肩痛的治疗手段。目前临床上被诊断为“肩周炎”的患者有很大一部分是冻结肩。
冻结肩是一种特发性的肩关节疾病，其发病原因至今不甚明确，糖尿病患者的发生率高于普通人群。其定义为:排除一切已知因素、原发性的，表现为渐进行性加重的肩关节疼痛、活动受限的肩部疾病。多见于50岁左右者，但发病年龄范围可宽至30～70岁。
冻结肩根据病程可分为3个时期:（1）疼痛期:伴有进行性的活动受限，时间为2～9个月。（2）僵硬挛缩期:时间为4～12月。（3）化冻期:各种症状逐步缓解。这3个时期并无明显界限，可彼此重叠。冻结肩是一种自限性疾病，99%以上的患者一段时间均自行缓解，病程通常为1年至一年半，个别患者可迁延至2年。如果肩关节粘连及疼痛达到极值后迁延至6个月仍未缓解，则诊断为顽固性冻结肩。此类情况在临床中较为罕见。
诊断与体格检查
一、临床表现
冻结肩常隐袭起病，但往往会由偶尔事件诱发症状加重。患者早期常主诉夜间疼痛，无法入睡。随着病情发展，肩关节活动受限逐步加重，尤其过头活动和手伸向后背时更为明显。医师应注意患者的全身情况，尤其是是否合并存在的糖尿病。研究表明，普通人群中仅有5%的人发生冻结肩，而糖尿病患者中这一比例高达20%。
二，体格检查
临床查体时，冻结肩患者常由于疼痛而无法顺利地配合检查肩关节周围肌肉的力量，故较难与肩袖损伤相鉴别。但冻结肩由于盂肱关节的粘连，往往在前屈上举，内外旋各个方向上的活动度明显下降，且主动与被动活动受限的范围基本一致。
三、影像学检查
对于冻结肩患者，影像学检查的主要目的是排除引起肩关节活动受限的其他因素，即继发性肩关节僵硬，如撞击综合征与肩袖损伤、钙化性肩袖肌腱炎、肩关节骨性关节炎及类风湿关节炎等。MRI检查可发现盂肱，关节内积液，盂肱下韧带及关节囊增生增厚，下关节囊腋褶腔隙缩窄或消失，以及盂肱关节间隙狭窄。

MRI显示盂肱关节肩袖狭窄，下关节腋囊腔隙明显狭窄和水肿

手术适应证与禁忌症
一、适应证
冻结肩的治疗大多采用对症治疗，并配合针对恢复活动度的康复治疗，但应避免暴力手法推拿松解。药物封闭治疗的效果不肯定，故一般不推荐其作为常规治疗的手段。对于顽固冻结肩，或患者要求尽可能缩短病程时，可在症状达到极至后采用麻醉下推拿松解并配合关节镜下全关节囊松解手术进行治疗，同时应强调术后严格的功能康复锻炼，以防止术后再次粘连。
二、禁忌证
1.慢性病患者，难以耐受全身麻醉及手术。
2.处于病程初期、未接受规范的保守治疗患者。
3.全身系统性疾病，如糖尿病、甲状腺功能异常、帕金森病、类风湿等引起的继发性肩关节僵硬。
4.巨大不可修复性肩袖损伤合并肩关节僵硬。
手术技术
一、手术体位
对于冻结肩患者的盂肱关节松解，建议采用侧卧患肢牵引体位。相对于沙滩椅体位，侧卧牵引体位可以更好的显露盂肱关节下方的关节囊，同时，牵引可以增加下方关节囊与腋神经的间距，降低手术操作损伤神经的风险。当然医生也可以根据自己的技术风格和个人习惯进行手术体位的选择。
二、评估
首先建立后方入路进入盂肱关节。对于冻结肩及肩关节粘连患者，盂肱关节间隙较其他患者狭窄，加之关节内滑膜增生及关节囊增厚等因素，后方通路的建立有时较为困难。此时可以让助手辅以侧方牵引，增加盂肱间隙以便进入关节。自后方通路进入后常规探查肩袖肌腱、肱二头肌长头肌腱和盂唇等关节内结构是否有损伤。显露前方肩袖间隙。由于关节囊增厚、挛缩等因素，冻结肩患者的前方肩袖间隙的“三角”区域较正常有所缩窄，建立前方通路时应注意避让周围重要的解剖结构。
三、前方关节囊的松解
前方关节囊的松解主要包括肩袖间隙的松解、盂肱中韧带及盂肱下韧带前束的松解。直视下经肩袖建立前方通路，用射频刀头打开前方肩袖间隙，向上至肱二头肌长头肌腱前缘，注意保留长头肌腱浅层覆盖的肩袖间隙组织及长头肌腱悬吊结构，以利于长头肌腱的稳定；向内松解至前缘盂唇外缘，注意不要损伤盂唇结构；向下松解至肩胛下肌上缘；完全打开肩胛间隙，向浅层松解直至显露啄肩韧带、啄突及联合腱结构。
盂肱中韧带斜行骑跨于肩胛下肌上部，有一定程度的变异。冻结肩患者的盂肱中韧带及前方关节囊通常增生、增厚明显，与肩胛下肌粘连，难以摊及两者之间的明显间隙。可使用篮钳或射频刀头从前方通路由近段向远端、由浅及深逐渐松解，同时让助手适度外旋以张紧前方的关节囊，以便于松解和保护肩胛下肌。继续向下，经肩胛下肌深面与盂唇之间打开前方关节囊及盂肱下韧带前束，并尽可能向下延伸至盂肱下韧带腋褶部，以便与后方松解会师。
四、后方关节囊的松解
将观察镜头转至前方通路，自后方通路引入篮钳或射频刀头以进行后方关节囊的松解。首先由后方通路关节囊入口处开始向近端松解至肱二头肌长头肌腱后缘，完成后方及后上关节囊的松解；然后由后方通路入口向下松解盂肱下韧带后束并向下、向前延伸至盂肱下韧带腋褶部，与前松解会师，完成全关节囊的松解。
五、肩峰下间隙的松解
原发性冻结肩的主要病理基础是粘连性关节囊炎，其关节粘连主要发生与盂肱关节，此类患者通常肩峰下间隙并无明显粘连。但对于冻结肩合并肩峰撞击综合征或肩袖损伤者，应同时行肩峰下间隙的松解。

麻醉过后可以进行适当的授动松解

术中看见红色充血的滑膜，关节间隙狭窄，肱二头肌长头口红征阳性，甚至整个腱红色炎性侵润

术后处理
冻结肩患者的手术康复锻炼计划与肩袖修复术后相似。对于不合并肩袖损伤的单纯原发性冻结肩患者，术后康复的各个阶段均应提早始。通常术后颈腕吊带保护2～3周，患者在术后第一天即可开始被动功能康复，摘除吊带后即可开始主动活动，并逐渐过度至日常生活活动。

欢迎创伤性，退变性，炎症性，进展性肩痛者到以陈德生为科室行政主任兼学科带头人的天津医院运动医学与关节镜一科就诊！
陈德生，中国医师协会关节镜专委会常委；
中国医师协会肩肘外科工作委员会委员；中国医师协会第一届运动医学工作委员会委员；中国医药教育协会肩肘运动医学分会常委；《中国骨与关节杂志》《中国医药导报》编委等职。主攻运动损伤和关节外科专业。
主攻肩肘运动医学的主力干将：
1，王增亮 周三，周五上午肩痛门诊；
2，曹建刚 周一上午，周三上午专家门诊
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