被人遗忘的药物流产

一、计划生育——中国20世纪的显学

30年前的中国，“计划生育学”——这门“妇产科学”名下的亚专科——可是一门显学：

中央政府高度重视，国家计生委大力倡导，各级卫生部门积极支持，所有医疗科研机构无条件配合。

这门学科的核心内容精准、简练：少生

要做到“少生”，就要在从怀孕到出生这段时间上想办法：

不让人怀孕，这就要研究“避孕”；

让刚怀上的别生下来，这就要研究“流产”；

还有一些人已经怀了较长时间才被发现，则需要在胎儿能存活之前弄下来，这就要研究“引产”；

上面的这些研究和实践，在那个年代真是进行得如火如荼......



因此，在上世纪80-90年代，我国妇产科学的基础和临床研究全面落后于西方的情况下，只有“计划生育”这门学科紧跟世界前沿。

当时就在国际主流学术期刊发表了一篇又一篇的SCI文章，全世界这个领域的医生和科研工作者们，都受益于来自中国源源不断的“大规模”、“多中心”、“高质量”的临床数据。

那个年代，这门学科的研究和实践，除了培养了一批又一批的医生、硕士和博士之外，值得一提的是它还培养了一位了不起的作家。

这位作家，尽管是计划生育学的门外汉，但他通过细心的体察，日久天长，竟然也对各种流产、引产方法耳熟能详，最终写出了一部叫做《蛙》的作品。

当时的他无论如何也不会想到，多年后的2012年，在这门曾经的显学逐渐被边缘化，堕入隐学的时候，他却接到了一个来自瑞典文学院的电话，请他飞跃重洋接受国王授予的一枚印有诺贝尔头像的奖牌。

从这个意义上说，中国计划生育的研究和实践取得的不仅仅是医学、人口、政治和经济上的胜利，也是文学上的胜利！




二、显学在新世纪堕落

2008年，现在的肖大夫刚从学校毕业。四处找工作的时候，对这门曾经的显学在新世纪的地位，体会切实而深刻。

一些医院的人事部门问我：你硕士读是妇产科的哪个方向？

我：额，我的专业方向是“计划生育”.....“领导，其实，我......."
(大多数时候，我都想进一步解释一下，我的研究方向是不孕不育，是为了多生，而不是少生！)

人事科一般很少给我解释的机会，就立刻打断：“啊？一个男的，搞妇产科，学的却是计划生育？.......”然后，从头到尾异样地重新打量我一番。

这个时候，多数医院的人事老师就会以他们的火眼金睛，立即断定我是一名超级学渣。他们认为，只可能在这种情况下，一个男生才会在选专业的时候，不得不选择”计划生育“这个专业，混个学位将就毕业。

因此，如今我特别感谢大连医科大学附属第一医院的领导，感谢我们妇产科的领导，感谢他们当年一时大意，收留了我这名无处安身的“学渣”，我才得以混口饭吃，活到了今天。

说了这么多，其实我是要告诉大家：

哥虽然现在不给人做药流了，但是聊起药流来，哥也是科班出身。
（我们医院不是专门妇幼保健机构，不开展药物流产的业务。药流服务，一般由市、区、县的妇幼保健院提供。）


三、无论显学、隐学，能解决问题的就是“大学”

当然，“计划生育”这门学科的没落不代表它失去了临床价值。尽管有些妇产科医生觉得那些搞肿瘤，搞腔镜的人很NB，觉得给人上环，取环，人流，药流的大夫LB，但在患者的眼里，这些大夫都各有各的价值。

谁能满足女性当下对健康最迫切需求，谁就是她的男/女神。

但是，如今说到意外怀孕之后的流产，人们听说的全都是五花八门的人流宣传，“超导可视人流”、“无害保宫人流”，“绿色无痛人流”......

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而一种在上世纪末出现，在本世纪初成熟，无数中国女性也以腹中胎儿的生命、自己的健康为代价，做出了巨大贡献，从而形成的一种优秀的终止妊娠方案——药物流产，却在满街、满屏的商业广告中淡出，甚至是有意地被遗忘，被曲解，比如题图的说法。


下面，哥就来讲讲药物流产。


四、药物流产——既古老又年轻

其实，药物流产不是什么新鲜事，中国和外国自古以来都有各种各样的流产神药，我们的宫斗剧中就已经给大家普及了不少。





这些药真实的作用有多大？古人有多少人用过这些方法？成功者几何？有多少并发症？已经无从查考了。

但一直到建国以来，还是不断地有相关医疗实践，效果据说还不错（如下图）。但这些方案，我想效果不会如宣称的那么有效，不然药物流产早就推广开了。

（堕胎高度危险，切勿自行用药！）


五、从塞纳河畔到神州大地

从现代医学诞生一直到1990年间，怀孕之后终止妊娠的医疗实践，可以说是人工流产一统天下的局面。

在1950年代之前，HCG还没有被发现，诊断怀孕还要靠观察恶心呕吐的反应，靠检查乳房是否胀痛，子宫是否增大变软等表现。这样的诊断方法，决定了怀孕确诊时一般已经至少12周（接近3个月）了。

1950年代，发现了HCG这种物质，但当时无法像今天这样直接检测，一般通过雄蛙排精实验检测其存在。

如果孕妇的尿液注入雄蛙皮下能诱发雄蛙排精，则为怀孕，否则就没怀孕。用这种办法，能够把诊断怀孕提前到8周左右。因为，诱发雄蛙排精，需要较高浓度的HCG。而这一浓度，只有妊娠到一定的孕周才可能达到。

即便如此，在那个时代，“怀孕”这一诊断的明确，仍有一个问题难以突破：无法确定宫内孕，还是宫外孕。

怀孕的早期诊断，一直到B超普遍应用于临床，才完全实现。这时，已经是1970年代了。

而今天的阴道超声技术，可以早在月经推迟5天后，即诊断宫内妊娠。

可这早期诊断怀孕，和流产有毛关系？因为：

有效药物流产的第一个条件，就是要“早”，即“孕周小”。

只有孕周小，胚胎不大的时候，完全排出的几率才高，宫腔残留的几率才小。

因此，目前药物流产的适合孕周，基本控制在7周之内（49天）。

从最后一次月经开始算49天之内，在明确地诊断怀孕之后，没有明显禁忌的女性（其实是绝大多数人），都可以做药物流产。

在这个孕周之内接受常规药物流产方案的人，成功率和人工流产是一样的，都在95%以上。



有效药物流产的第二个条件，就是需要一种非常有效地促进子宫收缩的用药方案。

上面神剧中提到的红花，据称其药理作用之一就是具有收缩子宫平滑肌的作用，因而被古人认为可用于堕胎。

这种有效促进宫缩的药物直到1980年代才被研发出来，这就是RU-486，现在它的名字叫“米非司酮”。

米非司酮用于药物流产，也跟辉瑞当年造“伟哥”一样，是“上身无效、下身好用”的偶然发现。

1980年，法国有一家名叫Roussel-Uclaf的药厂。他们想从本厂既往数十年合成的数万种化合物中，筛选几种糖皮质激素拮抗剂用来治疗内分泌疾病，选中的这种药物是第38486个合成的，于是就命名为RU-486。在它成功用于治疗内科疾病之前，一位瑞士医生很快发现了它用于流产的神奇作用。

经过数年与多种不同药物的配伍试验发现，米非司酮配伍米索前列醇是最有效的早期流产的方案。这一方案，从1990年开始，逐渐风靡法国、欧洲乃至全球。


那个年代的中国，“一胎化”政策早已列入了基本国策。这一流产神药的出现，当然让国人激动不已。

我国理所当然地向Roussel-Uclaf药厂提出，要购买他们的神药产品。不料，面对中国这么巨大的市场，这个药厂竟然不给面子，拒绝服务于我国人民！他们现在一定连肠子都悔青了。

于是，在计划生育领域，我国科学家再一次发挥“两弹一星”精神，很快突破了帝国主义对我们的技术封锁，自己研发出了米非司酮药物。



通过应用米非司酮配伍米索前列醇，我国在1990年代，就成为了在药物流产领域可以与欧洲列强一争雌雄的国家。

有效药物流产的第三个条件，就是要有良好的术后监测方案和预防并发症的措施。

这一点其实和人工流产相同，只不过当前大家都很担心药流是否能流干净，是否继发不孕的风险会更高，所以在此特意解释。

怀孕49天之内，按照目前方案的药物流产，其实和人工流产在成功率，术后并发症的发生率方面没有任何差别。但是，药流之后，阴道流血的时间会略长于人流术后。因此，药流的患者需要吃抗生素的时间会更长一些。

因此，药流之后，没有必要很快地去进行超声检查。因为子宫内有血积存，超声肯定会提示内膜不均匀、有异物，徒然增加了自己的烦恼。如果怀疑有残留，医生一般会通过B超和血HCG，定期观察二者的变化，再做出判断。

B超可以判断子宫里是否存在异常的物质。如果有，这种物质则可能是血块，可能是没有完全脱落的子宫内膜，也可能是怀孕产物的残留。HCG则可以判断，子宫里的异常物质是不是妊娠产物，这一产物还有没有活性。

因此，在医疗技术已经足够发达的今天，早期终止妊娠采用药流的方案是完全可行的。



上面的这篇由国内顶尖的计划生育专家和流行病学专家撰写的系统评价结论摘录如下：

任何方式的人工流产对再次妊娠都可能有一定影响，故尽可能避免不必要的人工流产。药物流产（在对再次妊娠影响方面）可能优于手术流产。


最后总结一下：停经49天以内，没有药流禁忌者，都可以选择药流方案终止妊娠。

药流和人流在这个孕周内的成功率，并发症的发病率，没有明显区别。

孕7周之内，药流既不比人流好，也不比人流差，它是和人流是完全平行的一种终止怀孕的方式。具有适应症的人群，可以完全按照自己的意愿进行选择。


人工流产其实也有它自身的优势。

在手术流产一统天下的100多年中，克服了哪些困难，取得了那些进步，才发展到了今天。

中国医生，对手术流产的贡献比对药流的贡献还要大，它都有哪些？

广告中宣传的这些五花八门的人工流产方案，究竟都何方神圣？超导可视、宫腔镜流产，真的就能完全无害吗？