胆囊切除的新认识

1882年，langenbuch医生完成首例胆囊切除术，胆结石手术治疗进入切胆时期，此术式虽不符合生理，但已被公认为一种安全的、最有效的治疗胆囊良性疾病有效方法, 120余年来胆囊切除被作为胆囊结石治疗的金标准，影响了几代人!他提出了“胆囊切除不仅因胆囊内含有结石，而且还因为它能生长结石”的论断，此即为著名的“温床学说”。温床学说的主要缺陷是忽略了胆囊功能的重要性，误报和夸大了术后复发率。现代理论认为，温床学说今日已经过时，不可提倡；我国胆道外科前辈冉瑞图教授认为：胆囊结石源自肝脏，胆囊切除术的适应证(胆囊结石)应当修正；同时胆囊切除还有诸多弊端：如消化不良和返流性胃炎、胆囊切除术后导致胆管损伤、胆囊切除术后胆总管结石的发生率增高、胆囊切除术对结肠癌发病率的影响、胆囊切除术后综合征。平度市人民医院肝胆外科李斌

以往“胆囊切除术后综合征”这一名词是一个模糊概念，随着现代ERCP和MRCP影像学诊断技术的进步，排除了胆道术后残余结石、胆管损伤等误诊，只有胆道术后发生的Oddi括约肌炎症和运动障碍方能称得上“术后综合征”，临床上治疗甚感困难。其发生的机理是胆囊切除术后胆道平滑肌舒缩功能的紊乱。患者往往会有类似于胆囊炎或胆管炎的疼痛症状，但临床检查却没有明显的器质性病变。研究表明，胆囊切除前的功能与其术后胆道运动障碍有密切的关系，切除前的胆囊功能越好，术后发生胆道动力障碍的几率越高；而对于已经没有收缩功能的胆囊，切除后发生胆道动力障碍的几率几乎为零。因此近年来保胆取石的呼声越来越高。

北大人民医院的张宝善教授经过20多年多中心大样本临床实践研究发现，对于有功能的胆囊行保胆取石术是可行的。新式内镜保胆取石的真正复发率是2%-10%。他推翻了保胆取石术后“极易复发”论点。指出产生胆囊结石的温床不在胆囊而在肝脏。故Langenbuch“温床学说” 不正确，不可提倡!

我院日前已经引进奥林巴斯纤维胆道镜，并于几年前即派员学习了保胆取石技术。该技术不需要切除胆囊，只要应用腹腔镜联合胆道镜在胆囊底部切开一小口，应用取石网篮取出结石即可，创伤小，恢复快，保留了有功能的胆囊。内镜微创保胆取石术在国内已经开展多年，已被越来越多的外科医师所认同，并且于2007年12月召开了首届全国内镜微创保胆学术大会，特别在2008年第13届全国胆道外科学术大会上我国胆道外科大师黄志强院士明确指出：内镜保胆取石(开展)是21世纪的大事，是中国的一件大事!内镜保胆取石术的规范已收编入高等院校的教材——全国药学系外科教科书。因此，内镜微创保胆取石技术是一项高科技，新技术，新概念，具有无限的生命力。它可以经受临床的重复试验，受到病人热烈而真诚的欢迎。

(普一科 李斌 谢经武）

附：

保胆取石术适应症： 

1.没有症状的胆囊结石，即所谓结石“静息状态”。     

2.胆囊必须具备有良好的收缩功能：口服胆囊造影或脂餐后B超提示：胆囊收缩达1/3以上。 

3.胆囊不能过大或过小，胆囊长径在6-200px之间，囊内不能有分隔。 

4.上腹部最好没有开腹手术史、穿孔等急性炎症史。 

5.B超下：胆囊胆汁内透声良好 、胆囊粘膜光滑、胆囊壁在3～5mm以内，结石为单个或多个（泥沙样结石除外），形态规整，结石可随体外的改变而移动。 

保胆取石禁忌症

1、胆囊萎缩、胆囊壁增厚，胆囊腔消失，合并胆总管结石者。  

2、胆囊管内结石无法取出，预计术后仍无法取出者。  

3、胆囊管经术中造影证实梗阻者。  

4、Mirizz综合症。 

5、证实胆囊已完全丧失功能。  

6、术中B超造影见胆囊管内结石，而术中胆道镜无法发现者。