肩周炎发病原因及诊断治疗

1肩周炎定义

      在我国,很多医生甚至患者都对“肩周炎”这一名称耳熟能详,不明原因的肩痛和活动障碍常被归结为“肩周炎”。实际上,“肩周炎”并非单纯从字面上理解。根据美国肩肘外科医师学会的定义,肩周炎是一类引起盂肱关节僵硬的粘连性关节囊炎,表现为肩关节周围疼痛,肩关节各个方向主动和被动活动度降低,影像学检查除骨量减少外无明显异常的疾患。

       我国至今仍广泛沿用“肩周炎”这一命名,由于其字面的含义及专科化程度不高,常被误认为是引起肩痛的肩关节周围疾病的统称,导致很多肩痛的患者被误诊为肩周炎,最常见的与肩周炎相混淆的疾病有“肩关节周围撞击症”、“肩袖损伤”、“关节盂唇损伤”等,而上述疾病在治疗手段和预后上具有较大差异,延误了肩痛患者的正确诊断和合理治疗。

      根据肩周炎的发病特点,可以分为原发性和继发性两类。原发性肩周炎又称为特发性肩周炎,尚未发现明确病因。继发性肩周炎指的是继发于患侧上肢创伤和手术之后的肩痛和关节僵硬。鉴别原发性或继发性肩周炎对于选择合理的治疗方式,至关重要。

2流行病学和易患因素

      国内外有关肩周炎的发病率都缺乏合理的研究和细致的统计,至今尚缺乏有关普通人群中肩周炎流行病学的研究报道。国外初步研究报道,肩周炎好发于40～70岁的中老年人,在这个年龄段有2%～5%的患病率,女性较男性多见,左右手无明显差异。大约有10%的肩周炎患者在第一次发病的5年内对侧肩关节也会再次罹患“肩周炎”。实际上,肩痛患者中肩周炎并非常见,肩袖损伤的比例肯定更高。已有研究发现50岁以上老年人肩袖损伤的比例高达23%。    

      肩周炎的发病易患因素很多。研究发现曾经进行肩关节外固定者,肩周炎的发生率为普通人群的5～9倍。另有报道认为,肩周炎的发病与甲亢、缺血性心脏病、颈椎病等有关。肩周炎与糖尿病在发病上有高度相关性,糖尿病人中肩周炎的发生率高达10%～20%,在胰岛素依赖性糖尿病(IDDM)中更是高达36%,且多发于双肩。因而对肩周炎患者,应该检查是否同时患有糖尿病。

3病程演变

      根据症状的演变,原发性肩周炎分为3个时期:①疼痛期,持续2.5～9个月,表现为逐渐加重的肩周围疼痛;②僵硬期,持续4～12个月,此期肩关节疼痛缓解,而以渐进性肩关节活动度降低为特点,包括主动和被动的肩外旋、内旋和外展活动度全面下降,其中以肩外旋活动度降低最为明显;③缓解期,持续5～26个月,肩关节活动度逐渐恢复。肩周炎有自限性的特点,未经治疗者整个病程为12～42个月,平均30个月。但即使病情得到最大程度的恢复,仍有约60%的病例不能完全恢复正常,患肩活动度低于对侧正常肩关节。

4功能解剖和组织病理学

      盂肱关节囊附着于关节盂周缘,向下附着于肱骨解剖颈处。关节囊的前部被盂肱韧带加强,盂肱韧带有上、中、下三束。包绕肩关节囊外的是冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌腱形成的肩袖。冈上肌腱和肩胛下肌腱之间,被喙突和肱二头肌长头腱穿越,形成肩袖间隙(rotatorinterval),其中有喙肱韧带加强。喙肱韧带在内侧起自喙突根部,附着于肩关节囊前方,向外止于肱骨大小结节,与深层的上盂肱韧带形成复合体。正常的肩关节囊较为松弛,尤其是在腋窝部形成袋状皱褶。随着肩关节位置的变化,关节囊韧带处于交替的松弛和紧张状态,以限制关节的过度移位。

        关节腔容量的减小是肩周炎的一个重要特征。正常肩关节造影能够很好地显示关节囊下方的袋状皱褶,并可以容纳15～18ml的液体,而在肩周炎病例中,关节腔容量小于10ml,且大多数低于5～6ml。

        肩周炎中关节囊明显增厚,滑膜充血增厚。Bunker等研究发现肩周炎病例中,患肩关节囊呈慢性纤维化表现,其中有成纤维细胞和肌成纤维细胞增生,并分泌大量I型和Ⅲ型胶原沉积于关节囊而致过度增厚。Emig等在肩周炎MRI研究中测得,患肩关节囊厚度平均为5.2mm,而无症状对侧肩关节囊为2.9mm,有显著性差别。Emig等认为超过4mm的关节囊厚度,对于诊断肩周炎有95%的特异度和70%的敏感度。

        由于肩周炎以肩外旋受限最为典型,而喙肱韧带是限制肩外旋的主要因素,人们推测肩袖间隙处喙肱韧带的病变是肩周炎发病的原发病灶和病理机制。这一假设得到了越来越多的研究所证实，通过MRI检查证实肩周炎病例中有喙肱韧带和肩袖间隙处关节囊的明显增厚。在对肩周炎关节镜检并取材活检时发现,所有病例中并无肩关节囊的明显粘连,肩袖间隙处的关节囊组织有大量成纤维细胞增生、血管壁增厚,透射电镜观察未发现明显炎症病变,但肩袖间隙处关节囊胶原纤维增粗、排列紊乱、扭曲。有人在开放手术松解肩周炎的关节僵硬时发现,喙肱韧带呈束带状增厚挛缩,其中有增生的成纤维细胞、肌成纤维细胞和大量Ⅲ型胶原;手术松解喙肱韧带疗效满意。



5诊断和鉴别诊断

        详细询问病史是正确诊断的前提,要求了解症状初发的情况,有无损伤和手术等诱因,症状持续的时间等。如前所述,由于肩周炎发病与某些内科疾病有一定的相关性,需要了解患者有无甲状腺疾患、缺血性心肌病、糖尿病等。体格检查包括患肩外展、外旋和内旋活动度,肩周炎时患肩各个方向的主动和被动活动度均明显降低;了解肩外展、外旋和内旋肌力,肩周炎时肌力降低不明显,但常由于活动度的限制而影响评估。肩周炎的影像学检查一般无明显异常,但最好常规拍摄肩前后位片、腋位片和冈上肌出口位片,与其他相关疾病进行鉴别。

        引起肩痛的常见疾病有撞击症、肩袖损伤、冈上肌钙化性肌腱炎、盂肱关节疾病等,颈椎疾患、颈神经根或臂丛神经受累也可以引起肩痛。与肩周炎明显不同的是,上述疾病肩关节的被动活动度多无明显降低。

6治疗方法

      肩周炎的治疗主要有两个目的:缓解疼痛和恢复关节活动度。

      手法疗法：病慢性期可采用关节松动手法。主要有牵引前屈，高举过头，外展外旋，内收搭肩及后伸内旋等手法。施行以上手法时，会引起不同程度的疼痛，要注意用力适度，以患者能忍受为宜。隔日治疗一次，10次为一疗程。主要是通过被动运动，使粘连松解，增进运动范围。对于长期治疗无效，肩关节粘连，肩部僵硬，在疼痛已经消失而运动没有恢复的患者可以在麻醉状态下进行扳动手法以松解肩部粘连。扳动范围由小到大。在手法过程中常能听至粘连带被撕断的声音。手法必须轻柔。切忌用力太猛，以免引起肱骨外科颈，肱骨头骨折等损伤。手法完成后患者卧床休息，并使上臂外展外旋到90度平面，等肿痛消退后，应积极做肩关节的各向活动，尤其是外展，外旋上臂动作。

      药物疗法：目前药物疗法手段主要包括:①口服药物,如非甾体类消炎镇痛药(NSAIDs),疗效有限。②局部痛点封闭,常用的有可的松,据报道长期效果并不理想。③降钙素,如“密盖息”,有肌肉注射和鼻腔喷雾给药两种剂型,治疗原理是基于肩周炎属于“反射**感神经营养不良”的理论,尚有待深入研究。④局部封闭,有报道肩胛上神经周围或臂丛神经肌间沟注射局麻药物,可以缓解肩周炎的疼痛症状,然而疗效维持时间短暂,没有证据表明能够改变自然病程。⑤关节扩张法,又称为水成形技术,主要针对关节腔容量的减小,关节内注射40～50ml液体(混有布比卡因、利多卡因等局麻药,以及皮质类固醇激素)。有学者报道,关节扩张法对于缓解疼痛和恢复关节活动度具有良好效果。

        手法与手术松解：缓解关节僵硬,恢复关节活动度的治疗方式包括:①麻醉下手法松解,即在麻醉状态下,通过手法松解关节周围的粘连组织,以恢复肩关节活动度。然而手法松解有一定难度,不同手法可能疗效不同。另外手法松解有骨折、关节脱位、肩袖损伤、臂丛神经损伤、关节周围软组织损伤等并发症。因此,采用这种治疗方式需要慎重。②手术松解,包括开放手术和关节镜微创手术。随着近年来关节镜微创外科技术和设备的进步,关节镜下松解逐渐成为治疗“肩周炎”关节僵硬的重要手段,甚至门诊手术即可完成。肩周炎关节镜下松解术主要包括切除肩袖间隙处的炎症滑膜,松解盂肱上韧带、喙肱韧带和前方关节囊,松解肩胛下肌腱,分离肩下方关节囊,术后对于缓解肩周炎疼痛和恢复关节活动度具有明显疗效。关节镜下松解术对于注重生活质量、希望缩短自然愈合时程,或保守治疗无效的肩周炎病例,是一种良好的治疗手段。

        综上所述,肩周炎是一种特定的肩关节囊疾病,并非肩关节周围不明原因肩痛的统称,较为准确的命名应该是“冻结肩”或“粘连性关节囊炎”。由于对其病因和发病机制至今尚无定论,有关肩周炎的流行病学、病理生理学、治疗学等方面的研究有待进一步深入。