腰椎管狭窄症的微创手术治疗方式有哪些？

腰椎管狭窄症的微创治疗

上一讲我们谈到什么是“腰椎管狭窄症”，腰椎管狭窄症是指腰椎神经所处的管道发生了骨性或者纤维性狭窄，导致神经受到压迫和刺激而产生的一系列临床症状，通俗的理解就是“神经所住的房子变小了”。保守治疗无效时就需要手术治疗，随着微创技术的发展，目前大部分腰椎管狭窄症可以采用微创手术进行治疗，具体包括以下几种微创手术方式：

第一大类：微创减压手术

所谓微创减压手术就是借助微创的手段将神经管道内的致压物清除，也可以理解为，对房子进行大扫除，清除杂物，让神经活动的空间变回以前的状态。由于仅清理杂物，对房子的稳定性不会造成影响，所以微创减压手术不需要进行“钢钉”固定。这种减压手术的适应症一般适合：轻中度狭窄、1-2节段狭窄、且没有腰椎不稳的患者。目前主流的微创减压的技术有三种：经皮内镜减压技术，双通道内镜减压技术，微创通道减压技术。

（1）经皮内镜减压技术（Percutaneous endoscopic decompression）：就是在皮肤和肌肉中打一个“洞”，洞的外口是皮肤，约1cm大小，洞的深面是椎管；将内镜放入这个“洞”内，把椎管内的结构进行放大，然后借助显微器械清除椎管内的致压物，包括肥厚的黄韧带、或突出的椎间盘组织、或增生的关节突关节。相当于对“房子”的后方、前方和两侧方的杂物进行清理。经皮内镜减压技术的特点在于：显微器械是经过内镜中的管道进入，减压范围有限，且技术难度高，但创伤小。

（2）双通道内镜减压技术（biportal endoscopic decompression）：又称“UBE技术”，与“经皮内镜技术”不同的是：“双通道内镜技术”需要在皮肤和肌肉内打两个“洞”，一个洞用于放置内镜，以观察和放大椎管内结构，另一个“洞”用于放置器械，以进行“房子杂物”的清理工作（清理椎管内致压物）。双通道内镜减压技术特点在于：器械可以采用常规器械，减压范围更大，操作更熟悉，但创伤比“经皮内镜技术”稍大，因为需要切开两个小口。

（3）微创通道减压技术（tubular-assisted decompression）：这种微创技术也是在皮肤和肌肉上打个“洞”，但这个“洞”更大，约2cm大小，并在洞内放置一个较大的工作通道，外科医生采用常规器械在这个工作通道内进行“房子杂物”清理工作（清理椎管内致压物），在操作时可以借助也可以不借助显微内镜进行操作。微创通道减压技术特点在于：减压范围更大一些，操作更熟悉，但创伤也更大一些。所以目前临床应用普及程度已不及前两种技术。

第二大类：微创融合固定手术

所谓“微创融合固定手术”就是借助微创的手段，除了清理椎管内的致压物之外，还去除椎管周围的骨性结构，以最大范围的扩大椎管面积；也就是说除了清理房子内的杂物外，还将房子的墙壁也进行拆除，对房子进行“扩建”工作。由于墙壁拆除后影响到椎管整体的稳定性，就需要进行“钢钉”固定。这种微创融合固定手术的适应症一般适合：重度椎管狭窄、多节段椎管狭窄、伴有侧弯或腰椎不稳的患者、继发于腰椎滑脱或腰椎骨折的椎管狭窄患者。这种微创融合固定技术同样也有三种方式：（1）经皮内镜下腰椎融合固定术；（2）双通道内镜下腰椎融合固定术；（3）微创通道下腰椎融合固定术。与上述介绍的微创单纯减压技术相似，这三种微创融合固定手术也是借助“经皮单轴内镜手段”、“双通道内镜手段”、“微创通道技术手段”来完成，所不同的是，除了清理椎管内的致压物外，还需在“内镜”或“通道”内进行更大范围的骨质和椎间盘的切除，实现椎管的扩大减压。最后在原来的基础上再打几个小洞，置入“钢钉”，也就是所谓的“经皮微创螺钉固定”。这三种微创融合固定技术术后的疗效相似，一般外科医生会根据经验和病人情况进行选择。

（1）经皮内镜下腰椎融合固定术：在内镜工作通道内完成减压和融合，另在皮肤上切几个小口，用于植入经皮螺钉，以辅助固定。

（2）双通道内镜下腰椎融合固定术：皮肤上切两小口，一个小口放置内镜进行观察，在另一个小口内完成减压和融合，另在皮肤上切几个小口，用于植入经皮螺钉，以辅助固定。

（3）微创通道下腰椎融合固定术：在皮肤上切一个长约2cm的切口，放置工作通道后，在工作通道内完成减压和融合，然后植入经皮螺钉，以辅助固定。

作者简介：石长贵，医学博士，上海长征医院骨科（脊柱微创中心）副主任医师、副教授，擅长脊柱疾病的微创诊治。专家门诊时间：每周二下午、每周六上午。

图片参考：

[1] Dong Hwa Heo, Choon Keun Park. Clinical results of percutaneous biportal endoscopic lumbar interbody fusion with application of enhanced recovery after surgery. Neurosurg Focus. 2019 Apr 1;46(4):E18. doi: 10.3171/2019.1.FOCUS18695.

[2] Ahn Y. Current techniques of endoscopic decompression in spine surgery. Ann Transl Med. 2019 Sep;7(Suppl 5):S169. doi: 10.21037/atm.2019.07.98.

[3] https://thedoctorsofpt.com/why-back-surgery-should-be-avoided/

[4] https://josr-online.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13018-018-0725-1