良性前列腺增生的诊断

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia, BPH)是病理组织学名词，有临床表现的则称良性前列腺增生症,仍惯称BPH。临床上BPH常见的表现是良性前列腺增大( benign prostatic enlargement, BPE)、排尿异常及尿动力学可显示的良性前列腺梗阻( benign prostatic obstruction, BPO), 但这三者的临床表现可不一 致,既可单独存在也可交又重叠, 即有前列腺增大而下尿路症状和尿路梗阻不明显,也可有下尿路症状而前列腺増大或尿路梗阻不明显, 因而老年男性有排尿异常不一定是前列腺増大引起尿路梗阻所致; 另一方面,有排尿异常临床表現的,还要同时重视膀胱逼尿肌在老齡时功能受损的相关性，后者与前列腺增生有同等重要意义。北京安贞医院泌尿外科林云华

BPH的诊断目的与要求是:①确诊 BPH存在,为治疗进择提供依据;②有无因BPH引起病理生理改变的并发症,如结石、梗阻或肾功能不全等;③估计膀胱逼尿肌功能; 4了解一般健康情况,有无老年性合并症,如高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎、房颤、脑梗塞等;⑤由于患者都是老年病人,诊断检査方法或手段,务求无创或微创；⑥在诊断过程中要消除患者对诊断检查和治疗的紧张或恐惧心理。诊断良性前列腺增生,首先通过病史询问、体格检査和血、尿实验室检査等基本检査后,再根据病情做建议性检査和选择性检査以进一步确诊BPH和确定排尿异常、增生、梗阻三者的关系。

现在一般将BPH的各种症状统称为下尿路症状（LUTS）, 但 LUTS并非BPH所特有。老年男性不同的下尿路疾病可表现为相同的或相似的症状。对于具有这类症状的患者首先考虑为BPH,同时也是对患者进行初评和诊断试验的聚焦点。绝大部分BPH所致的LUTS症状患者可通过病史、体检和尿液分析等等初始措施获得诊断。对那些经过初评后仍不能明确诊断的患者应考虑采用深入的诊断方法以获得确诊,并且这些检査还可能对我们更恰当地判断患者以后的治疗反应有帮助。通过参考AUA、EAU和我国的前列腺增生诊断指南，总结了下面的一些共同建议。

以下尿路症状为主诉就诊的50岁以上男性患者，首先应该考虑BPH的可能。为明确诊断，需作以下临床评估。

（一）、初始评估

1、病史询问 (medical history)

(1) 下尿路症状的特点、持续时间及其伴随症状

(2) 手术史、外伤史，尤其是盆腔手术或外伤史

(3) 既往史和性传播疾病、糖尿病、神经系统疾病

(4) 药物史，可了解患者目前或近期是否服用了影响膀胱出口功能的药物

(5) 患者的一般状况

(6) 国际前列腺症状评分(I-PSS)：

I-PSS评分标准是目前国际公认的判断BPH患者症状严重程度的最佳手段。

I-PSS评分是BPH患者下尿路症状严重程度的主观反映，它与最大尿流率、残余尿量以及前列腺体积无明显相关性。

I-PSS评分患者分类如下：（总分0-～35分）

轻度症状 0-～7分

中度症状 8-～19分

重度症状 20-～35分

(7) 生活质量评分（QOL）：

QOL评分（0-～6分）是了解患者对其目前下尿路症状水平伴随其一生的主观感受，其主要关心的是BPH患者受下尿路症状困扰的程度及是否能够忍受，因此又叫困扰评分（表1）。

以上两种评分尽管不能完全概括下尿路症状对BPH患者生活质量的影响，但是它们提供了医生与患者之间交流的平台，能够使医生很好地了解患者的疾病状态。

表1 国际前列腺症状（I-PSS）评分

2、体格检查（physical examination）

(1) 外生殖器检查：除外尿道外口狭窄或畸形所致的排尿障碍。

(2) 直肠指诊（digital rectal examination）：有下尿路症状患者行直肠指诊非常重要，需在膀胱排空后进行。直肠指诊可以了解是否存在前列腺癌：国外学者临床研究证实，直肠指诊怀疑有异常的患者最后确诊为前列腺癌的有26％-～34%。而且其阳性率随着年龄的增加呈上升趋势。

直肠指诊可以了解前列腺的大小、形态、质地、有无结节及压痛、中央沟是否变浅或消失以及肛门括约肌张力情况。直肠指诊对前列腺体积的判断不够精确，目前经腹超声或经直肠超声检查可以更精确描述前列腺的形态和体积。

(3) 局部神经系统检查（包括运动和感觉）。

3、尿常规 (urinalysis) 尿常规可以确定有下尿路症状患者是否有血尿、蛋白尿、脓尿及尿糖等。

4、血清PSA 前列腺癌、BPH、前列腺炎都可能使血清PSA升高。因此，血清PSA不是前列腺癌特有的。另外，泌尿系感染、前列腺穿刺、急性尿潴留、留置导尿、直肠指诊及前列腺按摩也可以影响血清PSA值。

血清PSA与年龄和种族有密切关系。一般40岁以后血清PSA会升高，不同种族的人群PSA水平也不相同。血清PSA值和前列腺体积相关，但血清PSA与BPH的相关性为0.30ng/ml，与前列腺癌为3.5ng/ml。血清PSA升高可以作为前列腺癌穿刺活检的指征。一般临床将PSA≥≥4ng/ml作为分界点。血清PSA作为一项危险因素可以预测BPH的临床进展，从而指导治疗方法的选择。

5、超声检查 (ultrasonography) 超声检查可以了解前列腺形态、大小、有无异常回声、突入膀胱的程度，以及残余尿量。经直肠超声（transrectal ultrasonography，TRUS）还可以精确测定前列腺体积（计算公式为0.52×前后径×左右径×上下径）。另外，经腹部超声检查可以了解泌尿系统（肾、输尿管）有无积水、扩张，结石或占位性病变。

6、尿流率检查 (uroflowmetry) 尿流率有两项主要指标（参数）：——最大尿流率（Qmax）和平均尿流率（average flow rate,Qave），其中最大尿流率更为重要。但是最大尿流率减低不能区分梗阻和逼尿肌收缩力减低，必要时行尿动力学等检查。最大尿流率存在个体差异和容量依赖性，因此尿量在150-～200ml时进行检查较为准确，必要时可重复检查。

（二）、根据初始评估的结果，部分患者可选择进一步检查

1、排尿日记 (voiding charts) 如以夜尿为主的下尿路症状患者排尿日记很有价值，记录24小时排尿日记有助于鉴别夜间多尿和饮水过量（表2）。

表2 BPH患者排尿日记

2、血肌酐 (creatinine) 由于BPH导致的膀胱出口梗阻可以引起肾功能损害、血肌酐升高。MTOPS的研究数据认为如果排空正常的情况下可以不必检测血肌酐，因为由于BPH所致的肾功能损害在达到血肌酐升高时已经有许多其他的变化，如肾积水、输尿管扩张反流等，而这些可以通过超声检查及静脉肾盂造影检查得到明确的结果。仅在已经发生上述病变，怀疑肾功能不全时建议选择此检查。

3、静脉尿路造影（intravenous urography）检查 如果有下尿路症状患者同时伴有反复泌尿系感染、镜下或肉眼血尿、，怀疑肾积水或者输尿管扩张反流、泌尿系结石，应行静脉尿路造影检查。应该注意，当患者对造影剂过敏或者肾功能不全时禁止行静脉尿路造影检查。

4、尿道造影 (urethrogram) 怀疑尿道狭窄时建议此项检查。

5、尿动力学检查（urodynamics） 对引起膀胱出口梗阻的原因有疑问或需要对膀胱功能进行评估时建议行此项检查，结合其他相关检查以除外神经系统病变或糖尿病所致神经源性膀胱的可能。

6、尿道膀胱镜（urethrocystoscopy）检查 怀疑BPH患者合并尿道狭窄、膀胱内占位性病变时建议行此项检查。

通过尿道膀胱镜检查可了解以下情况：

(1)前列腺增大所致的尿道或膀胱颈梗阻特点；(2) 膀胱颈后唇抬高所致的梗阻；(3)膀胱小梁及憩室的形成；(4) 膀胱结石；(5)残余尿量测定；(6) 膀胱肿瘤；(7) 尿道狭窄的部位和程度。

（三）、不推荐检查项目

计算机断层扫描（computed tomography，CT） 和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI)由于检查费用高，一般情况下不建议该项检查。

（四）、BPH患者初始评估小结

1、.推荐检查项目

1）病史及I-PSS、QOL评分

2）体格检查（直肠指诊）

3）尿常规

4）血清PSA

5）超声检查（包括残余尿量测定）

6）尿流率

2、.可选择性检查项目

1） 排尿日记

2） 尿动力学检查

3） 静脉尿路造影

4） 尿道造影

5） 尿道膀胱镜检查

3．不推荐检查项目

1）计算机断层扫描

2）磁共振成像