内镜下微创脊柱外科治疗新进展

本文就内镜下微创脊柱外科治疗新进展作一综述。 
    内窥镜辅助技术主要应用于脊柱胸段、腰段及椎旁结构的辅助性手术:包括关节镜、胸腔镜、腹腔镜、后路椎间盘镜以及经皮内镜下的脊柱外科技术。 洛阳东方医院脊柱微创外科上官文峰
1.关节镜下的脊柱外科技术 
    20世纪80年代以来,随内窥镜技术的发展及其高精度器械的出现,经皮穿刺腰椎间盘摘除术(percutaneous lumbar discectomy,PLD)与内窥镜相结合,通过内窥镜直视下进行椎间盘摘除术开始应用于临床。1982年瑞士Schremiber 最早使用改良的关节镜，结合经皮髓核切除术，减少切除髓核盲目性。20世纪80年代以来，Kambin、Mathews、Yeung、Knight、Leu、Lee等，在椎间盘后外侧“工作三角区”内置入5mm左右的工作套管，结合改良的关节镜在光源纤维摄像系统和监视器的帮助下，切除突出的椎间盘组织，称之为关节镜下显微椎间盘切除术(Arthroscopic microdiscectomy,AMD)，优良率在80％－87％之间。AMD主要适应于膨出或突出型的患者，对于脱垂游离型突出患者，此术并不安全。 
2.胸腔镜下的脊柱外科技术 
    视频辅助的胸腔镜技术(vedio-assisted thoracoscopic surgery,VATS)最早由Mark于1993年报道。1994年Horowitz和Rosenthal开始探讨VATS在胸椎间盘切除术中的应用。随着研究的不断深入和器械的改进，胸腔镜辅助下的胸椎间盘切除术业已成熟，在欧美国家已成为常规或首选的治疗方法。 
    目前视频辅助的胸腔镜技术已成功地用于胸椎间盘切除术、胸椎病灶清除术、脊柱侧凸的前路松解和内固定术，除应用标准“锁孔”胸腔镜技术行病灶活检清除和椎间盘切除外，扩大切口操作技术既具有微创特点又便于处理复杂手术，可满足各种适合需要前路胸椎手术的病人。尽管受设备和技术的限制，加之胸椎病变远不及腰椎病变多见，胸腔镜下脊柱手术开展尚不十分普遍，但与创伤较大的开胸手术相比，胸腔镜下椎间盘切除、胸椎病灶清除、前路松解术，其微创性在脊柱手术中占有明显的优势。 
    Han回顾性评价了241例胸腔镜手术患者的疗效， 认为VATS 为胸椎手术提供了安全而有效的前侧入路。与开放性手术相比，胸腔镜下的脊柱手术具有术后康复快和并发症少的优点，同时可满足患者的美学要求。Anand等报道临床100例经过胸腔镜辅助下治疗胸椎间盘疾病,经过两年随访,患者满意率达84％ ,临床成功率为70％。Huang等通过比较胸腔镜下脊柱前路松解、后路融合与开胸手术治疗两组脊柱畸形患儿,失血量、手中输血量、术后胸管放置时间胸腔镜组明显少于开胸手术组,并且同样安全有效。 
3.腹腔镜下的脊柱外科技术 
    1991年Obenchain 首先报道腹腔镜下的腰椎间盘切除术（经腹腔入路）。随后，Manthews、Zucherman和Regan等先后应用此项技术施行前路腰椎融合术。腹腔镜技术目前可经腹腔和腹膜后两种入路到达腰椎。经腹膜后入路的腹腔镜手术不需要进入腹腔造成气腹,并且可避免分离脊柱附近的大血管。目前，腹腔镜辅助脊柱外科技术应用最多的是腹腔镜下前路腰椎融合术（lapatascopic anterior lumbar interbody fusion，LALIF），也可用于腰椎肿瘤、结核的病灶切除植骨融合内固定术，还可用于脊柱骨折的减压、植骨、内固定术等各种类型手术。逆向射精是该手术常见的并发症，发生率在10％－20％之间。其它如输尿管损伤、肠道损伤等与开放手术损伤类似。该类手术的最初阶段,手术时间较长,术中转为开放手术率也很高(36％－67％) ,尤其是在行多节段腰椎融合和L4－5水平融合术时更为明显。随着骨科医师使用腹腔镜熟练程度的提高和对解剖的熟悉,手术时间和术中改为开放手术率逐渐下降。 
4.脊椎后路显微内窥镜下的脊柱外科技术 
    1996 年, 美国Sofamor Danek 公司推出了第一代经椎板间隙途径的显微内窥镜腰椎间盘切除系统(Microendoscopy discectomy ,MED) ,1999 年又推出了第二代MED设备，并称之为”微创暴露扩张管 (minimal exposure tubular retractor,METRx) ”。 
    传统的经椎板间隙小开窗腰椎间盘摘除术经多年临床证实为一种经典的“标准术式”。广泛的手术适应证、肯定的疗效及对脊柱中后柱结构的轻度破坏等优点使标准开窗手术盛行并延用至今。MED可谓是显微外科技术和内窥镜技术的完美结合，镜下的操作与开放性显微椎间盘切除术相似，可成功进入到游离的椎间盘碎片和侧隐窝。不同的是，所有这些操作是在内窥镜辅助下完成的，切口更小，经肌肉分离后插入内窥镜，从而避免了骨膜下剥离。 
    根据Macnab 和Nakai 标准评定,国内外文献报道的优良率在92.1％－97％之间。MED 技术手术适应证、禁忌证及并发症等与开窗术基本相似。合并有侧隐窝狭窄、局限性椎管狭窄的腰椎间盘突出症均适用MED技术。而腰椎间盘突出症合并有腰椎滑脱不稳、严重椎管狭窄、椎管内广泛粘连、或同一间隙术后复发的患者不适合应用此术。但随着研究的深入，METRx 器械不断改进，MED的适用范围也不断扩展。Khoo等应用METRx器械进行腰椎管狭窄症的微创减压术，并取得了与开放手术相似的疗效。Fessler等将MED技术应用于颈椎间孔切开术(microendoscopic foraminotomy，MEDF)初步的临床研究表明，MED与传统开放性手术的疗效相仿，但MED技术具有出血少、疼痛轻和康复快等优点。严格把握手术适应证, 有丰富的腰椎间盘突出症开放手术经验, 熟悉脊柱解剖结构, 是MED手术成功的先决和必要条件。 
5.经皮内镜下的脊柱外科技术 
    经皮技术和内镜技术的结合是脊柱微创外科近年来发展的热点，经皮内镜下腰椎间盘切除术（Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy，PELD）正是经皮技术与内镜技术结合的产物。PELD技术的手术入路包括：经后外侧椎间孔途径、经椎板间隙途径等。经后外侧椎间孔入路的解剖区域为Kambin’s三角（Kambin’s triangle）,又称安全三角；PELD多选择经皮后外侧椎间孔途径，但是此入路有局限性，尤其不适于髂嵴位置较高的L5S1突出患者。经椎间孔途径PELD主要适用于治疗椎间孔型和椎间孔外型腰椎间盘突出。 
    基于Kambin描述安全三角解剖基础，1998年，Yeung介绍了一种杆形镜头、广角度、多通道的脊柱内镜系统(Yeung Endoscopy Spine System，YESS)，其倡导的经后外侧选择性内镜下椎间盘摘除术（Selective Endoscopic Diskectomy，SED）或称YESS技术（YESS Technique）的入路与经皮髓核溶解术等入路相同，其进针点离后正中线的10－350px（国人一般小于此数值，约8－300px），针道约与冠状面成25°－30°夹角。YESS技术由于采用了旋转套管来保护神经结构,故提高了经后外侧入路椎间盘切除、经上关节突穿刺成形时的安全性。YESS技术强调先进行椎间盘内部减压，建立一个盘内工作空间，然后再处理突出入椎管或椎管外的髓核。适应证有: ①除经穿刺达不到的游离椎间盘以外所有的椎间盘突出;②纤维环撕裂; ③椎间盘破裂;④椎间盘炎。Yeung等报告应用YESS技术治疗腰椎间盘突出症307例，术后随访l年以上，优良率为89.3％。 
    2003年，Hoogland介绍了其研发的THESSYS脊柱内镜系统（Thomas Hoogland Endoscopy Spine Systems），其倡导的THESSYS技术入路与YESS技术相似，不同点在其进针点离后正中线的距离比YESS技术更远，与冠状面的夹角也更小，THESSYS技术强调“真正”的经椎间孔直视下进入对突入椎间孔、椎间孔外侧或椎管的髓核进行摘除。通过其独特设计按1毫米不断加宽的磨钻，可保证在不刺激到神经根的情况下，安全的进入的椎管。再配以可弯曲高频射频探头，THESSYS技术尤其适用于游离或脱出的椎间盘突出。Hoogland报道使用THESSYS技术进行腰椎间盘脱出的摘除手术，随访两年，取得了90％以上的成功率，复发病人的手术成功率在85％左右，早期复发率将达到3％以下。相对YESS技术而言，THESSYS技术的学习曲线更为陡峭一些。 
    PELD兼具经皮技术和内镜技术的优点：（1）微创操作，皮肤切口仅6mm左右，采用局部麻醉，无需要切除椎板及小关节，对椎旁肌和韧带损伤也极小，不易造成术后不稳，恢复快，术后护理简单，高龄患者亦可耐受，可门诊手术；（2）局麻内镜直视下操作，止血充分，神经和血管损伤的可能性小，术中连续冲洗可将致痛化学介质带出体外；（3）术后极少发生神经周围和硬膜外瘢痕形成、椎间盘炎等并发症，医源性致痛因素较少，术后疼痛轻；（4）术中可行椎间盘造影，能有效诊断并处理椎间盘源性的腰痛；（5）国内外报导的中远期疗效确切、稳定；（6）若治疗失败行后路补救手术较为容易。 
    国内外多项研究表明PELD是一种安全、有效且患者耐受性好微创手术方式。Kambin等报告的PLED的有效率为88.2％。国内杨波等回顾性研究PELD治疗腰椎间盘突出症总有效率为87.5％，并发症率为4.6％，Yeung等报道的手术并发症为3.5％。 
    内镜下辅助技术在微创脊柱外科中的应用取得了较好的临床效果。由于设备昂贵、技术要求较高，微创手术尚不能广泛推广应用。严格把握手术适应证, 有丰富的脊柱外科开放及内镜手术经验,是内镜下脊柱外科手术成功关键。