刘志龙教授：寒热并用经方的应用体会（二）

图*刘志龙教授在第八期大师讲经典授课珠海市中西医结合医院名医工作室黎崇裕

刘志龙教授

珠海市中西医结合医院院长

医学博士，博士研究生导师

岭南经方重要人物之一

“南粤最美中医”

柴胡桂枝汤

桂枝（去皮）、   黄芩各一两半  

人参一两半，甘草一两（炙）

半夏二合半（洗）， 芍药一两半

大枣六枚（擘）， 生姜一两半（切）

  柴胡四两

太阳少阳合病证 ：

伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。（146条）

伤寒六七日——本方证的时间节点。

《伤寒论》以六日为“一经”（一个病程），一个病程结束称为“行其经尽”

经尽时正气来复，祛邪外出，则太阳病可自愈；

如经尽时外邪未去，正气未复，将进入第二经（第7-12日）

论中称为“欲作再经”。

进入第二经不仅意味着表证仍在，而且有表邪入里，发生传变的可能性。

至于如何传变，是传入少阳、还是阳明，抑或是三阴？“

完全取决于机体内在和外在的环境条件” 。

发热微恶寒——本方证的热型特征。

发热恶寒并见，乃太阳表邪未解

“有一分恶寒，即有一分表邪”。

此处的“微”字，说明恶寒程度较轻，表示经过六七日，太阳表邪已转轻微。

支节烦疼——四肢（肌肉）关节剧烈疼痛。

“支”者，“枝”也，王肯堂《伤寒准绳》曰：“支节犹云枝节，古字通也。”

古代“枝”又与“肢”通用。

“烦”者，程度副词，如汉.郑玄注《周礼》曰：“烦，犹剧也”。

微呕——指有轻度恶心。

比小柴胡汤证“喜呕”程度轻，频次少。

胆为少阳之腑，外邪初到少阳，胆气不疏，横逆犯胃所致。

病已入少阳。

外证未去——相对于少阳病而言，太阳病属“外证”

具体指“发热微恶寒”的症状。

外证未去，说明本病原属于太阳表证，现已出现少阳的里证，目前是一个太阳少阳并病。

心下支结——少阳枢机不利也。

“支结”中的“支”有两个意思，既有“侧、边、旁”之意，又有“支撑”之意。

尤在泾《伤寒贯珠集》：“支结者，偏结一处，不正中也”；

张璐《伤寒瓒论》：“支结者，支饮结聚于心下之偏旁而不结于心下之两胁之间，则少阳尚浅也”。

王肯堂《伤寒准绳》说：“支结犹云支撑而结”；

郝万山说：“支结，是支撑结聚之意”。

刘渡舟教授说：“支就是撑支，即顶得慌，也可以是边的意思，有两个意思”。

因此“心下支结”指病已入少阳，是少阳枢机不利的表现。

方解

柴胡桂枝汤

柴胡4两、黄芩1.5两，人参1.5两，半夏（洗）2.5合，桂枝1.5两，芍药1.5两，大枣6枚，生姜1.5两，甘草1两

小柴胡汤

柴胡半斤，黄芩3两，人参3两，半夏半升，甘草3两、生姜3两、大枣12枚。

桂枝汤：桂枝3两、芍药3两、甘草2两、生姜3两 大枣12枚。

病例

伍，女，64岁。

2016-2-5初诊。

门诊简易病例。

患者近期出现双肩部疼痛，天气变化时双肩部疼痛明显，胸闷，舌淡裂纹苔薄黄，脉滑。

诊断：肩周炎。

处方：柴胡10g，桂枝10g，法半夏15g，黄芩10g，党参15g，红枣30g，炙甘草5g，白芍10g，羌活15g，苍术15g，干姜10g，熟附子（先煎）10g。14剂，水煎服。

2016-2-19复诊

服药后左肩疼痛未作，仍有右肩部疼痛，大便调，舌淡裂纹苔薄白，脉滑。

处方：党参15g，白术15g，干姜10g，炙甘草5g，熟附子（先煎）10g，黄芪20g，茯苓15g，龙眼肉15g，酸枣仁30g，红枣30g，五味子10g。7剂，水煎服。

2016-2-26三诊

睡眠较前好转，肩痛未作，大便调，舌淡裂纹苔薄白，脉滑。

以柴胡桂枝汤加生牡蛎、石菖蒲善后。

处方：柴胡10g，桂枝10g，法半夏15g，黄芩10g，党参15g，红枣15g，生姜5g，生牡蛎（先煎）30g，炙甘草5g，白芍10g，石菖蒲40g。

体会

按语：

刘渡舟教授认为：

治疗肩背痛当抓住太阳、少阳、督脉三经。肩部为少阳经，背部为太阳经、督脉。

久痛入络者，其血必结，可加片姜黄、桃仁、红花、川芎等药活血通络止痛。

若背痛连及腰部，头身困重而苔白腻，妇女兼见白带量多者，常用羌活胜湿汤而取效。

疼痛呈现牵拉感痉挛感，重用白芍

舌苔厚腻，可加薏米化湿除痹
偏寒湿加苍术、附子
偏热加桑枝、络石藤、忍冬藤

血虚者不荣则痛加鸡血藤、当归
淤血重不通则痛加当归、川芎、丹参

颈椎病腰椎病均可加葛根
头晕伴见下眼睑色淡，往往合当归芍药散。

颈椎病腰椎病坐骨神经痛符合柴胡桂枝汤证者再配合针刺等物理治疗，往往事半功倍。