胆道疾病研究的进展与挑战

摘要：胆道疾病是外科常见病和多发病，治疗上存在许多困惑和难题。近年来，随着新技术和新理念的不断涌现，胆道外科取得了长足进步。本文主要介绍胆道外科领域的几种重要疾病,如胆道恶性肿瘤(肝内胆管细胞癌、胆囊癌、肝门部胆管癌)、胆石症等治疗进展，并围绕胆道外科疾病当前热点与难点，提出一些看法，与同道共议。
关键词：胆道疾病；外科手术；进展
  胆道疾病是临床常见病和多发病。近年来，随着以微创、内镜等为代表的新技术进步及以多学科团队、加速康复外科为代表的理念更新，胆道外科疾病的诊断与治疗有了更丰富的内容。但胆道恶性肿瘤、复杂性肝内胆管结石病等疾病仍是胆道外科的主要和复杂问题。笔者围绕胆道外科疾病当前的热点和难点进行探讨。

肝内胆管细胞癌：一种值得今后关注的疾病


  

胆管癌发病率在全世界极不均衡，南美、东亚国家发病率显著高于欧洲、北美国家。流行病学调查结果显示：肝内胆管细胞癌（intrahepaticcholangiocarcinoma，ICC）发病率近年来显著升高，美国ICC发病率从20世纪70年代的0.32/10万上升至21世纪初的0.85/10万[1]。ICC在东南亚国家发病率高，泰国为96/10万，明显高于中国[2]。与ICC发病率比较，肝门部胆管癌及远端胆管癌发病率呈逐年下降趋势。ICC恶性程度较高，预后与胰腺癌类似。外科医师既往对ICC生物学行为理解不多，多年来就其分期而言，与肝细胞肝癌混为一谈。目前美国癌症联合会（AJCC）分期中已将ICC单独列出。ICC的治疗仍以手术切除为主，但其手术切除范围、切缘距离、淋巴结清扫的必要性和范围均缺乏国际公认的标准。进展期ICC是否可通过新辅助治疗得到二期切除缺乏证据，新辅助治疗方法值得研究。术后复发包括切缘和区域淋巴结转移一直是难点，为外科医师提出了应重视肝内胆管隐性切缘和淋巴结清扫的必要性命题。术后远处转移为肿瘤内科医师提出了如何给予患者合理、有效的辅助化疗这一命题。术后区域预防性放疗以预防淋巴结复发、转移的作用仍缺乏有力证据。正在进行的靶向治疗临床研究非常多，目前在美国clinicaltrials.org网站上注册的研究多达数十项，但结果均令人失望[3]。ICC免疫治疗也未见端倪;立体定向放疗对无法接受手术的患者可能有所裨益。

  就术后复发而言，Doussot等[4]的研究结果显示：术后2年内ICC的复发率为83.6%，其中约82.7%复发于肝脏。虽然切缘阳性已被证实为影响ICC患者预后的重要因素[5];但研究结果显示：即使术中获得阴性切缘，ICC患者术后中位无瘤生存时间仍只有20.0个月[4]。基于此，笔者认为：目前通用的肝断面切缘评估也许并不充分，鉴于ICC易沿肝内胆管侵犯的特性，术中不仅要做到不残留肿瘤病灶，且需注意留取肝内胆管切缘送检，以防肝内胆管断端肿瘤残留。

  既往由于较低的客观反应率，外科医师对ICC术后辅助化、放疗并不积极。2012年1篇纳入6712例胆管癌的Meta分析结果显示：术后辅助治疗并不能改善患者生存[6]。但近期不断涌现的新研究正在改变外科医师对ICC患者术后行辅助化、放疗的认识。吉西他滨辅助化疗可延长患者术后生存时间[7]。替吉奥近期也备受重视。笔者团队的研究结果显示：替吉奥辅助化疗可改善患者总体生存时间[8]。放疗在ICC治疗中同样具有较大的潜力。近期的研究结果显示：对于不可切除的晚期ICC，在化疗基础上加入放疗，可明显改善患者生存时间[9]。但辅助放、化疗的价值仍需进一步大样本、多中心、前瞻性临床研究数据支持。此外，术前新辅助放、化疗对ICC患者的疗效尚无相应临床研究。近期有少量个案报道提示：新辅助化疗可使ICC明显退缩，有助于术中根治性切除肿瘤[10]。但其能否延长患者生存时间，仍需进一步研究。毋庸置疑，新辅助治疗（包括化疗、放疗、靶向、免疫治疗等）必将成为研究热点，也是进一步改善ICC患者生存时间的必需手段。