高钾血症处置要点

1.概述 高钾血症指血清钾浓度超过正常范围的上限，由于高钾血症可引起致死性心律失常，因此系严重电解质紊乱范畴。成人的血清钾浓度为3.5～5.5mmol/L，儿童和婴儿的血清钾正常范围与年龄呈一定的相关性，小婴儿和早产儿的血清钾浓度上限可高达6.5mmol/L。但目前仍将儿童高钾血症定义为血清钾超过5.5mmol/L，6～7mmol/L为中度高钾血症，＞7mmol/L为严重高钾血症。湖南省人民医院儿童心血管科袁勇华

2.病因高钾血症的原因很多（见表1），可继发于钾的摄入和排泄失衡，或钾在细胞内外分布异常。明确高钾血症的病因有助于正确治疗。一般情况下，如果肾功能正常，需要摄入大量的钾方可使血清钾升高，但如果静脉补钾过快，可引起高钾血症。若肾功能受损，尤其是肾小球滤过率（GFR）＜15ｍｌ/（min?1.73ｍ2）时，钾轻度摄入增加即可导致严重高钾血症。肾功能不全引起排钾减少是ICU患者高钾血症的常见原因。假性低醛固酮症是一种遗传性疾病，多新生儿期发病，呈高钾、代谢性酸中毒，而GFR多正常。心力衰竭时，可因肾功能不全及药物等因素影响肾脏对钾的排泄从而发生高钾血症。糖尿病时胰岛素水平降低，钾离子可在细胞外蓄积。

药物也可引起高钾血症。地高辛、β受体阻滞剂（尤其是非选择性的）可抑制钠-钾-ATP酶；烧伤、制动或炎症患者使用琥珀酰胆碱时也可引起高钾血症；肝素可抑制醛固酮的生物合成；非甾体类抗炎药物、血管紧张素转换酶抑制剂可降低醛固酮和GFR。需要注意的是儿童容易发生假性高钾血症，如果一旦怀疑为假性高钾，应在不使用止血带的情况下重新采血测定。

3.临床表现 高钾血症的症状较少，在血钾浓度显著升高之前，患者常无临床症状。部分患儿可有乏力、淡漠、心悸、恶心、呕吐、腹痛、肌肉疼痛或抽搐、感觉异常等。中重度高钾血症患儿可出现致死性心律失常。血钾升高的早期心电图变化可见Ｔ波高尖，继之可出现R波幅减低、QRS波增宽、PR间期延长，然后可出现传导阻滞、P波消失；如果不能有效降低血钾浓度，可出现心室颤动或心脏停搏。血钾水平与心电图改变关系，但也存在个体差异。高血钾对心肌的影响与钙、钠等其他阳离子水平相关，如果高血钾不伴低血钠、低血钙，血清钾在7.0mmol/L时也可能对心肌影响不大；反之血清钾在6.0mmol/L时即可导致严重后果。但是血钾＞6.5mmol/L时，必须监测心电图。

4.治疗 处理高钾血症时，应结合患儿血钾升高的程度和病因。如果血钾升高速度快、程度重并伴相应的表现（如心电图改变），必须即刻进行有效治疗。治疗目标是拮抗钾离子对心肌的作用、改善症状、使血清钾浓度降至正常（促进钾离子进入细胞内并增加其排出），还需做病因治疗。此外应严密监测血钾水平，治疗开始后可以1～2ｈ监测1次，并根据病情调整监测频率。

（1）拮抗钾对心肌的作用 钙离子可使心肌细胞阈电位上移，使静息电位与阈电位间的差距增大，是拮抗高钾血症对心肌作用的最有效阳离子。钙剂主要用于有症状或心电图有改变的患儿，可选用氯化钙或葡萄糖酸钙，具体用法（见表4）。一般静脉注射钙剂后5min可见效，药效可持续30～60min。若无效，可5～10min重复使用，仍无效则不再重复。应持续监测心电图。使用洋地黄的患儿在使用钙剂时应监测血钾水平。钙离子仅能起到拮抗作用，并不能使血清钾水平降低。

（2）促使钾进入细胞内

胰岛素加葡萄糖：胰岛素可刺激细胞摄取葡萄糖并伴随钾离子进入细胞内，从而降低血清钾水平。如果患者存在高血糖，可只注射胰岛素。比例为0.2IU胰岛素/1g葡萄糖，20～30min见效，30～60min达高峰，作用可持续6ｈ。治疗期间应监测血糖水平避免低血糖的发生，且至少监测至胰岛素使用后6ｈ。

碳酸氢钠：碳酸氢钠可使血液pH值呈碱性，从而使钾离子进入细胞内以降低血清钾水平，增高的钠离子浓度又可促进远曲小管对钾的排泌。因此，碳酸氢钠对降低酸中毒患儿的血钾有效，但对酸中毒的高血钾患儿作用有限（用法见表4）。对少尿患儿而言，输注碳酸氢钠可能引起矫枉过正的碱中毒。需要注意的是，虽然碳酸氢钠起效很快，但该药仅临时使细胞外钾进入细胞内，总钾含量并未改变。因此在给予碳酸氢钠的同时，需要给予排钾治疗。如果患儿存在呼吸衰竭，应慎用碳酸氢钠，以免加重呼吸性酸中毒；此外存在心力衰竭或肾功能衰竭的患儿尚应注意该药对液体负荷的影响。

β受体激动剂：β受体激动剂如沙丁胺醇，可通过刺激钠-钾-ATP酶的活性使钾离子进入细胞内。吸入β2受体激动剂可快速起效，可与胰岛素和碳酸氢钠同时使用。沙丁胺醇可静脉注射或吸入治疗，但我国尚无静脉注射制剂。研究发现吸入10ｍg沙丁胺醇可使血清钾降低0.6mmol/L。有研究发现，治疗高血钾时，沙丁胺醇的有效剂量需达到治疗支气管扩张时的4倍，一般30min起效，持续至少2ｈ。有研究报道皮下注射特布他林也可有效。由于未使用β受体阻滞剂的患者中，近40％对沙丁胺醇的作用无反应，因此该药不能单独作为肾功能衰竭患者急性高钾血症的治疗手段。

（3）促使钾排出体外

利尿剂：使用排钾利尿剂，如呋噻米，该药5min即可起效，剂量为1ｍg/（kg?次），最大不超过40ｍg。利尿剂的剂量与钾的排出量并不呈正相关，利尿剂只作为排钾的辅助治疗。

阳离子交换树脂：将聚磺苯乙烯钠散或降钾树脂混合在山梨醇中形成一种阳离子交换树脂，可结合胃肠道内的钾离子并将其清除于体外。每克树脂可结合1mmol钾，并释放2～3mmol钠（用法见表4）。由于可能发生高钠血症和坏死性小肠结肠炎，因此在新生儿主要用于难治型高钾血症；此外充血性心力衰竭、高血压及严重肝病患者应慎用。

肾脏替代治疗：肾脏替代治疗是降低血钾最有效的方法，严重危及生命的高钾血症可使用该疗法。可使用透析或持续静脉-静脉血液滤过，尤其适用于组织细胞大量破坏、肾功能衰竭患者的高钾血症。肾脏替代治疗方式的选择取决于患者的病情，尤其是血流动力学是否稳定。一般情况下，伴有血流动力学不稳定的ICU患者可选择持续静脉-静脉血液滤过方式。

（4）治疗原发病 避免使用加重高钾血症的药物或食物、寻找病因并祛除病因是控制高钾血症、防止复发的根本措施。此外还应避免使用增加血钾浓度的药物或食物，尤其是肾功能衰竭患者应控制钾的摄入量。

资料来源：

王荃．儿童高钾及低钾血症发生机制及危重处置要点．中国小儿急救医学，2016，23（10）：655-59．