认知障碍的康复——失用症

一、定义

失用症指在具有健全的肌力和完整的神经支配的情况下，肌体不能顺利完成有目的的动作，丧失已获得的、熟练的正常运动。这种障碍与肌力下降、肌张力异常、运动协调性障碍、感觉缺失、视空间障碍、言语理解困难、注意力差或不合作无关，是皮质高级运动导致的。左、右侧脑损伤后失用症的发病率分别为51.3%、6%，其中急性期意念性失用的发病率分别为28%、13%，意念运动性失用的发病率分别为57%、34%。明确诊断有无失用症十分重要，不能及时发现脑损伤（脑卒中）患者存在失用症将大大影响康复疗效。失用症的结局之一是患者独立生活能力丧失，因此，明确诊断有助于早期接受康复治疗和康复专业的护理。

二、分类及其康复治疗

失用症的分类方法很多。按照神经生理-心理学机制，可分为意念性失用、意念运动性失用和运动性失用。根据动作涉及的躯体部位，可以分为颜面失用、肢体失用、躯干失用。还有一些特殊的失用症，比如穿衣失用、结构性失用和睁眼失用等。在本节只介绍其中几种。

（一）意念性失用

意念性失用又称观念性失用，是指将任务概念化障碍和不能自动地或按要求进行有目的的运动。因为患者不能理解该项任务的总体概念，不能形成该任务所需的运动形式。即患者对于做一件事的目的和做成一件事需要做什么、怎样做和用什么做都缺乏正确的认识和理解，患者不能自动或根据指令完成有目的的协调、复杂的多步骤动作。意念性失用是较严重的运用障碍。意念性失用可见于检查，也可在日常生活中表现出来。

1.病灶  多为两侧性和弥漫性脑病变。

2.临床表现

（1）症状可表现在身体的各个部位，不局限在某侧肢体或个别肢体，一般都是两侧性的。

（2）能模仿检查者的动作。不能口述动作过程。

（3）完成简单动作无错误，但不能组织每个动作成为系列动作

即不能成功地制定动作计划。程序越复杂，进行越困难。其中可分为：

1）步骤错误，如冲糖水，应是取糖→入杯→倒水→搅拌，患者可能先倒水再取糖。

2）组合动作的部分省略，患者可能直接向糖中倒水。

3）组合动作的部分合并，如患者可边取糖边做搅拌动作。

（4）工具物品的误用或使用不恰当，如用牙刷梳头，用未点燃的火柴去“点燃”香烟。

（5）执行动作不完整

如火腿肠未完全切断就往嘴里放。

（6）执行动作过于夸张

令患者脱掉外衣，患者可将其他衣服也脱掉。

（7）执行指令，可做出与要求动作相似的另一个。

（8）动作有空间和方向错误

如拔插座时手向下按。

3.治疗方法

（1）给予触觉、本体觉、运动觉的输入，贯穿在动作的整个过程中。

（2）治疗师握患者的手去完成动作，尤其在纠正错误动作时也要是用动作指导患者。

（3）尽量减少指令性言语。如制动轮椅手闸时应说“请注意一下你的手闸”，而不要说“把手闸关上。”

（4）患者做动作应前闭上眼睛想象动作的过程，然后睁眼尝试完成。

（5）把失用症的知识及注意事项告诉患者及家属。

（6）及时鼓励患者。

（二）意念运动性失用

意念运动性失用又称观念运动性失用，指概念与行动之间脱节。运动意念与运动的实质之间的联系断开，所以信息不能从运动的大脑区域传输到指挥身体进行运动的区域。即患者不知怎样才能完成动作的一种状态。其特征是在其无意识的状态下可充分进行运动，在指令条件下却无法完成或无法模仿。意念运动性失用仅在检查时发现，常与失语症并存。

1.病灶  优势半球顶叶是主要病理基础。

2.临床表现

（1）能正确口述动作，但执行困难。患者常感手不听使唤。

（2）能在自然情况下完成动作，但不能完成指令性动作。如令患者开口，患者可能用力闭眼。

（3）自己知道执行动作中的错误，但不知如何改正。

（4）重复动作，难以从一项活动转向另一项活动。

（5）将身体的一部分当物品使用。如令其用牙刷刷牙.患者不是做出拿着牙刷刷牙的样子，而是用手指代替牙刷。

（6）不能模仿动作。

（7）空间方位错误。如在做刷牙的动作时，直接把手靠在嘴边，没有表现出所容纳想象的牙刷必需的距离。

（8）执行动作中的错误：如动作变形、动作简化等。

3.治疗方法  同意念性失用。

（三）运动性失用

运动性失用又称肢体运动性失用，指丧失了运动觉记忆形式，因而不能按要求进行有目的的运动，应排除通常的麻痹、共济失调、感觉障碍、异常反射等运动障碍。

1.病灶  受累肢体对侧大脑前中央回病变。

2.临床表现  常表现在一侧肢体的失用，并以上肢为主，甚至只见一部分肌肉群的运动功能障碍。所有动作均受影响，包括及物的与不及物的。动作笨拙，精细运动更容易暴露，如捡小硬币，甚至用手抓的动作也会受到影响，其与动作的简单或繁杂程度无关。

3.治疗方法

（1）给予触觉、本体觉、运动觉的输入。

（2）减少命令性言语。

（3）利用评定中的各种方法。

（四）颜面失用

颜面失用指患者不能按照指令完成或模仿颜面部的习惯性动作的状态，在无意识的情况下，却能出现这些动作，常合并Broca失语。

1.病灶  Broca区或附近。

2.临床表现  不能按照口令正确完成或模仿嘴唇、舌、咽、喉、颌面部的复杂运动，如舔嘴唇、吹口哨、咳嗽等动作，表现为动作不协调、不正确或持续动作。患者可自发地正确完成口腔面部动作。

3.治疗方法  执行口令或模仿，可利用镜子做有目的的面部动作练习。

（五）穿衣失用

穿衣失用是指日常的自主性穿衣动作能力丧失。由于对衣服的上、下、表、里、左、右等和自己身体的关系发生混乱，不能将衣服穿在身上。实际上，穿衣失用是由于衣服这一客观实体和自己身体的复杂空间关系出现障碍而导致的，其发生机制与意念性失用并不相同。穿衣失用也可能是由于结构性失用、躯体失认或单侧忽略导致，应注意鉴别。

1.病灶  多位于大脑右半球顶叶。

2.临床表现

（1）视空间关系障碍的患者由于区别衣服的前后、里外有困难，可造成前后、里外反穿，或找不到袖子、裤腿、扣眼等，将领口当袖口，两条腿穿一条裤腿中，错位系扣等。

（2）躯体失认患者可将上衣当裤子穿。

（3）单侧忽略患者可少穿忽略侧的衣服。

3.治疗方法  主要由治疗师和护士及家属相互配合进行。

（1）将衣服平展地铺于床上或其他地方，让患者能清楚地判断衣服的左右、前后等。或者使用代偿的方法，利用不同颜色或商标在衣服上明显标识左右、里外等。

（2）鼓励患者自己穿衣，先穿患侧，再穿健侧，甚至画一个步骤说明图。

（3）系扣子时可对着镜子，边扣边系。或者采用由下而上的方法，先系最后一个。如仍然不对，可以找相同颜色的扣子和扣眼匹配。

（4）一旦出现错误，即应脱掉衣服重新开始。

（六）结构性失用

结构性失用是指组合或构成活动障碍，这类患者丧失了对任务的空间分析能力，不理解部分与整体的关系。当一项作业需要将各个部分以一定的空间关系组合而成为一个整体结构时，患有结构性失用的患者就会感到困难。结构性失用在日常生活中不容易被发现，只有在特定的作业情况下（绘图、组装玩具或模型等）才可能成为问题。

1.病灶  多见于左侧或右侧大脑半球的后顶叶。

2.临床表现  患者临摹、绘制和构造二维、三维图或模型有困难，不能将某些结构的物体各个成分连贯成一个整体，如画房子、做手工艺品、摆放餐具、认识钟表等。

3.治疗方法

（1）指导患者完成桌面上的二维、三维作业，如画图，拼积木等。要根据患者的进度，逐步增加难度，如图画的复杂度，积木的数量等。

（2）分析患者完成哪些动作有困难，在完成的过程中可提供辅助，给予触觉或运动觉的暗示或指导。

（3）可利用一些方法和技巧，如逆行连锁法，先完成部分，再完成全部。或者按照完成任务的顺序，把配件按照一定的顺序摆放或做出标记。