凯哥的医学笔记-2024.7.2

近期有位病友的治疗过程可谓是一波三折。病人是在2023年11月出现胸痛，12月在当地医院体检胸部CT发现了前纵隔肿瘤。拿到体检结果后次日，病人就来到了上海，在一家三甲医院做了PETCT。

PETCT检查结果提示：1、前纵隔不规则软组织肿块伴FDG代谢明显增高，病灶向前侵犯胸壁及胸骨体，考虑为恶性肿瘤，淋巴瘤可能大，请结合临床病理明确。2、左肺上叶前段病灶旁斑片磨玻璃影伴FDG轻度摄取，考虑为肿瘤浸润可能。

患者及家属来到我门诊，希望获得及时的治疗。通过报告我们可以推测出肿瘤恶性程度很高，已经局部侵犯了胸骨和左肺上叶，恶性程度这么高的前纵隔肿瘤可能是胸腺癌，也有可能是淋巴瘤。
关注既往笔记的病友应该知道胸腺癌是建议手术切除治疗而淋巴瘤是血液肿瘤，最佳的治疗方法是以化疗+免疫治疗为主的全身治疗。我看的出来，病人家属非常担心患者病情，毕竟PETCT结果提示肿瘤已经侵犯周围组织器官。我首先安抚了一下患者及家属，并仔细地评估了一下病情，讲解了胸腺癌与淋巴瘤之间的区别及治疗方案的南辕北辙，成功地劝服了患者先接受纵隔肿瘤穿刺活检，明确究竟是胸腺癌还是淋巴瘤。穿刺病理很快就出来了——胸腺癌。手术是第一优选，但是肿瘤已经侵犯胸壁和左肺，手术难度大，风险高，创伤大。是否接受手术困扰着患者及家属。我建议患者可以参与纵隔肿瘤多学科会诊制定治疗方案。
多学科会诊是近年来兴起的、比较先进的疑难疾病诊断治疗综合平台，以纵隔肿瘤多学会诊为例，会诊专家包括有胸外科专家、肿瘤科专家、放疗科专家、放射科专家、病理科专家等，各科专家会围绕着患者的病情，从不同科室角度提出相应的治疗方案，最后通过讨论方式规划出最佳治疗方案。经过多学科讨论选出了一个患者比较接受的方案：化疗+放射治疗。3个月后，患者家属及患者再次来到了我门诊。通过交谈，我了解到患者已经接受了多次白蛋白紫杉醇+卡铂的化疗，期间也接受了41.1Gy的放疗，但不幸的是治疗效果甚微，前纵隔肿瘤几乎没有任何缩小。于是一切又回到了原点，手术似乎成为了唯一的选择。在门诊我再次强调了手术的难度、风险及伴随的巨大的创伤。这次，患者家属坚定地决定手术。有时患者及家属认为医生会夸大手术难度和风险。其实大多数时候，医生告知的是手术期间可能发生的最坏情况。但是这次手术显然不简单。手术切口就是难点之一。胸腺癌侵犯了胸骨，传统将胸骨正中劈开的手术方式显然已经不适合，没有足够的间隙将胸骨劈开。此外，胸骨是维持胸廓稳定的重要结构，被肿瘤侵犯的胸骨必须切除，但是手术后如何维持胸廓的稳定性呢？●手术方案至少需要解决二个问题：①手术切口如何选择；②如何重建胸廓稳定性。●另一个难点是胸腺癌累及周围组织器官，术中可能需要切除部分肺，左侧无名静脉，术中需要做血管重建。
科室医生为了患者手术方案开会反复讨论，最后决定：1、本次手术难度较大，术中预计出血2000ml左右，术前需要大量备血，术中需要准备自体血回输设备；2、手术中可能需要切除左侧无名静脉，术中备人工血管重建；3、术前当日请介入科完成肿瘤血管栓塞，较少术中出血；
4、选择几乎横断胸部的ClamShell切口而不是胸骨劈开正中切口，保证肿瘤的完整切除；
5、使用肋骨板、胸骨板完成胸骨重建，维持术后胸廓稳定性。

手术如期进行，我们首先使用直线切割器切除两侧被累及的肺组织；然后打开心包，在两侧膈神经内侧切除心包组织，同时游离胸骨两侧第2、3、4肋软骨，切断肋软骨，在第1肋间隙横断胸部柄，保留胸骨柄上部及胸锁关节；最后切除升主动脉根部心包，完整切除肿瘤。切除肿瘤后，修补心包，分别使用肋骨钛板固定第2、3、4肋骨，使用胸骨板固定胸骨柄上部及胸骨下部，放置引流后关闭切口。

手术期间吸引了很多进修医生观摩。在介入科、麻醉科、手术室的全力配合下，手术历经4-5个小时后顺利完成。患者术后1周康复出院。