甲状腺癌规范化诊疗之微小癌诊疗篇——甲状腺微小癌

近年来，甲状腺乳头状癌（PTC）发病率呈全球化升高趋势，成为发病率增长最快的实体肿瘤之一，且PTC发病率还有继续升高的趋势。2014 年世界卫生组织（WHO）公布的全球癌症报告指出甲状腺癌新发病例中＞50%为甲状腺微小乳头状癌（PTMC）。威海市立医院乳腺甲状腺外科毕铁强

目前，PTMC在国内许多临床中心诊疗的甲状腺癌中占重要权重，这与近年来检验诊断技术水平的提高和仪器分辨率的提升密不可分。PTMC的临床问题也就自然成为专业学者必须面对和解决的“重中之重”，尤其是近几年，国内外一些研究提出了对于PTMC“过度诊断”甚至“过度治疗”的观点，使得PTMC诊疗规范成为业内和社会的关注焦点。

我们应当从曾经沉浸在甲状腺癌二级预防水平不断提升的“惊喜”之中，逐渐回归过渡到客观的专业“清醒”中来。我们既应该清醒地认识到目前PTMC仅仅是按肿瘤大小来定义，并不意味着其在侵袭力、转移能力等方面“微小”，又应该了解部分PTMC长期惰性缓增的事实。

由于争论较多且需要更多的专业研究和积累，国内外专业组织目前对于PTMC的诊治尚无统一标准。

中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会（CATO）已经建立起流行病、影像诊断、病理、外科、核医学、内分泌包括分子诊断等多学科联合的组织模式，为了推动甲状腺微小乳头状癌的规范化诊治，各学科专家积极筹备，不久将制定出我国PTMC诊疗的专家共识。

——天津医科大学肿瘤医院、中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会主任委员 高明教授

对甲状腺乳头状微小癌（PTMC）的再认识

昆明医科大学第一附属医院甲状腺疾病诊治中心、云南省甲状腺外科临床研究中心 程若川

根据肿瘤大小可将＜10 mm的PTC定义为PTMC。2013年以来，在我国新增甲状腺癌病例中90%以上为PTC，其中60%为PTMC。PTMC虽预后良好，但与PTC一样可出现颈部淋巴结转移、甲状腺外侵犯及远端转移。

因此，对于PTMC的治疗，是选择甲状腺全切＋放射碘治疗（RAI）还是单侧叶切除伴/不伴峡部切除，仍存在争议，包括最佳手术范围、术后RAI治疗及是否只需观察。对于PTMC，大部分观点认为其并不仅是新生、刚开始生长的PTC，但还有一部分观点认为大部分PTMC生长缓慢，甚至永远不会发展为PTC。

有病理学研究表明，PTMC和PTC的生物行为学完全相同，即具相同的BRAFV600E突变频率、肿瘤侵袭性，且在患者年龄、性别、多病灶发生率、甲状腺外侵犯及颈部淋巴结转移发生率上两者也无差别。这表明，尽管肿瘤大小是影响疾病预后的重要因素，但单以肿瘤直径来衡量PTC风险是不正确的。

而就目前来说，PTMC与PTC仅是根据肿瘤大小而被人为划分的同类肿瘤，两者并无生物学特征及属性的不同。

目前认为，影响PTMC预后的肿瘤特征包括：①甲状腺包膜侵犯；②甲状腺外侵犯或颈部淋巴结转移；③多病灶；④原发肿瘤直径＞6 mm；⑤肿瘤与气管和（或）食道发生粘连，具以上特征的PTMC需手术治疗。当然，也有部分PTMC生长非常缓慢，无需立即手术，只需严密、动态观察。

但迄今为止，尚没有特异的临床病理学特征能够区分出这部分PTMC，因此临床应强调并不是所有的PTMC都是低危的PTC。对于PTMC的治疗，国内外主流指南仍推荐以手术为主，术后选择性131I治疗及促甲状腺素（TSH）替代与抑制治疗为辅。未来希望有新的检测技术出现，协助临床医生区分这两种PTC。

甲状腺微小癌超声诊断

天津医科大学肿瘤医院超声诊疗科 魏玺 张晟

甲状腺微小癌（TMC）为最大直径为1.0 cm的甲状腺癌，由于TMC病灶小、发病隐蔽、多位于甲状腺腺体中或背侧被膜处，临床触诊难以发现。

随高分辨率超声筛查及细针穿刺细胞学（FNA）应用增加，越来越多的TMC被发现。虽TMC预后良好，但仍有演变成为进展期癌的可能性，特别是颈部淋巴结转移甚至远处转移，可最终导致患者复发甚至死亡。

超声是TMC诊断的主要手段，特定的超声表现对TMC的良恶性鉴别尤为重要。目前认为，钙化、回声水平、周边声晕、内部回声和结节形态是TMC的独立恶性征象。

当甲状腺微小结节为低回声、边界不清、纵横比＞1时，诊断为恶性的准确率近100%。虽微小钙化在TMC的发生率较低，但伴有微小钙化的TMC更有可能发生颈部淋巴结转移。有学者认为结节＞5 mm是TMC包膜外侵袭的危险指标，且与颈部淋巴结转移有关。此外，多灶性甲状腺结节被认为是＜5 mm的TMC的独立危险预测因素。

一项荟萃分析（n=8345）表明，TMC的颈部淋巴结转移与年轻男性（<45岁）、瘤体＞5 mm及甲状腺包膜外侵袭相关。因此，建议对于瘤体＞5 mm、超声可疑的TMC，如伴有结节微小钙化、多灶性特征，应进一步评估甲状腺结节的包膜情况及颈部淋巴结的情况，并密切随访；对于瘤体<5 mm的结节，需要应用超声对多灶性进行定义，描述每个结节的位置和数量，并对颈部淋巴结情况进行评估。

甲状腺微小癌的131I治疗

北京协和医院核医学科 林岩松

TMC是否需131I治疗首先取决于其外科处置，只有经甲状腺全切或近全切除术后才能进行131I治疗，且治疗前需依据肿瘤病理、临床特征、分子特征进行复发及死亡风险评估。

研究显示，肿瘤大小是独立的预后预测因子，如肿瘤直径＜1 cm者预后明显优于＞1 cm者，前者肿瘤相关死亡率趋于零；单灶PTMC的复发风险约为1%~2%,多灶者为4%~6%。但也有研究显示，PTMC也可出现淋巴结转移、甲状腺外侵犯甚至远处转移，这不容忽视。

虽有研究曾对1235例低危患者中位观察时间75个月，未发现肿瘤有远处转移，但也有研究证实，TMC可伴发或出现远处转移如骨及肺转移，这提示即使是TMC，决策是否要131I治疗时还应排除肿瘤远处转移。

有关TMC的131I治疗仍富争议。长期随访研究显示，对于无局部及远处转移、无侵袭性特征的低危TMC患者，131I治疗并未改善总体生存率，且有研究还提示，T1N0患者经131I治疗后白血病及唾液腺恶性肿瘤发病率增高。

因此，目前国内外指南对于肿瘤＜1 cm并局限于腺叶内的单发或多发病灶、非侵袭性病理类型及淋巴结或远处转移的甲状腺癌患者，不常规推荐131I治疗。

但一项对18445例PTMC患者随访19年的研究显示，虽PTMC患者疾病相关生存率为99.3%~99.5%，但在因肿瘤死亡的患者中，92%具至少两个危险因素如伴随淋巴结转移、甲状腺外侵犯甚或远处转移，提示在TMC评估中，应综合考虑伴随的相关风险因素。指南中也指出，出现甲状腺外侵犯、淋巴结转移或远处转移的TMC患者是否进行131I治疗，取决于肿瘤侵袭性特征，应根据侵袭性特征对患者进行复发风险分层，再依据不同的风险分层推荐相应131I治疗。

重视甲状腺癌诊断和初始外科治疗规范化依然任重道远

华中科技大学附属协和医院甲状腺乳腺外科 黄韬

甲状腺癌尤其是乳头状癌是近30年来发病率增长最快的恶性肿瘤，已经引起社会和业界的高度关注。但是，甲状腺癌诊断和初始外科治疗的规范化，依然不尽如人意。

自20世纪90年代后期，欧美国家依据循证医学证据逐步达成了共识，即甲状腺癌应该尽可能在手术前，通过超声和FNA检查明确诊断，以便更好地结合放射线接触史、甲状腺癌家族史、淋巴结有无转移、肿瘤大小等因素制定合理的初始外科治疗方案。

甲状腺癌的手术方式则逐步规范为两类三种，即患侧甲状腺腺叶±峡部切除及甲状腺全切除或近全切除。淋巴结的处理原则为中央区淋巴结可行预防性清扫，而侧颈区淋巴结仅行治疗性清扫。涉及甲状腺癌诊疗的教科书、参考书、指南也逐步趋向一致。

但我国直到2011年才逐步推出类似的指南，2013年以后才出版最新教材，相关原则才与欧美国家达成一致。以至于目前许多医院，尤其是基层医院，甲状腺癌的诊断初始治疗依然处于陈旧观点时代。

具体问题有三点：①不重视术前诊断和FNA的开展，术中冰冻病理检查也不普及，导致许多患者直到手术后才明确甲状腺癌诊断；②手术方式依然大量采用不足一侧腺叶切除、患侧腺叶切除+对侧次全或部分切除等非规范手术方式；③不重视淋巴结的术前、术中评估及中央区淋巴结清扫。这些问题导致了许多患者初始外科治疗不合理和不彻底，面临再次手术风险。

因此，应该积极推广普及新版教材和临床指南，加强继续教育和专科医师培训，彻底改变目前甲状腺癌诊断和初始外科治疗混乱的局面。