腹腔镜脾脏部分切除术解读

近日连续为两位脾脏良性肿瘤患者成功实施了腹腔镜下脾脏部分切除术，手术均异常顺利，不但保留了脾脏的功能，又充分体现了腹腔镜手术的微创优势，不失为一种值得推广的方法，今就腹腔镜脾部分切除的关键问题做一详细解读。对于脾功能的认识，长期以来存在不足，导致无辜性脾切除术难以避免。自20世纪50年代发现凶险性脾切除后感染（overwhelming postsplenectomy infection, OPSI）和20世纪70年代发现脾脏促吞噬肽（tuftsin）以来，脾脏的基础与临床研究取得了重大进展，对于脾脏功能和相关疾病有了深入认识。脾脏虽属于非生命必须器官，但脾脏在血液、免疫及产生Ⅷ因子等方面均有重要作用，因此尽量保留脾脏功能的脾脏部分切除术已成为脾脏专科手术的重点。近年，随着腹腔镜外科技术的成熟，腹腔镜脾部分切除术已应用于临床。

脾部分切除的指征：

1.       有症状的脾囊肿

脾囊肿可分为真性囊肿及假性囊肿两种，前者囊壁内衬内皮细胞或上皮细胞，如皮样囊肿、表皮样囊肿、淋巴管囊肿及单纯性囊肿，可单发或多发。假性囊肿多由脾损伤后陈旧性血肿或脾梗死灶液化形成。小囊肿常无临床症状，大囊肿常因占位效应引起左上腹不适、消化不良等。腹部超声可探及脾内液性暗区，CT扫描可见脾内边界清晰、锐利的圆形低密度占位。

2.       脾脏良性肿瘤

原发性脾肿瘤少见，良性者多为血管瘤、淋巴管瘤、错构瘤、纤维瘤、脂肪瘤等。小者因生长相对缓慢并无明显症状，大者可有局部占位压迫等相关症状。

脾部分切除的禁忌证

1.       不能排除恶性可能的脾脏占位性病变。

2.       病变累及超过2/3脾脏体积的良性病变。

3.       心肺等重要脏器功能不全不能够耐受麻醉和手术者。

术前准备

1.       心、肺、肝、肾等重要脏器功能检查。

2.       凝血功能检查。

3.       上腹部增强CT检查和脾动脉CTA检查。

麻醉方式：气管插管全身麻醉。

手术设备：高清腹腔镜系统，无损伤抓钳，超声刀或Lligasure，血管夹，电钩/电铲或氩气刀等。

手术体位：仰卧分腿，头高脚低右倾，主刀位于患者左侧或两腿之间。

Trocar位置：取脐部为观察孔，左侧肋缘下腋前线12mmTrocar为主操作孔，左侧锁骨中线平脐水平5mmTrocar为辅助孔，右上腹取1-2个5mmTrocar为助手操作孔。

手术步骤：

1．  气腹的建立和Trocar的放置：取脐孔旁小切口逐层开放进入腹腔置入10mmTrocar建立气腹，在腔镜直视下置入其他Trocar。

2．  脾脏的暴露：脾脏解剖位置深，周围毗邻关系复杂，良好的暴露是决定手术成败的关键因素，首先需要切开左侧胃结肠韧带至结肠脾曲，并离断脾结肠韧带显露脾脏下极；离断胃网膜左血管和胃短血管暴露脾门；根据病变位置决定切除部位脾膈韧带的离断。

3．  脾门的解剖和血供的控制：脾脏血供异常丰富、质地脆易出血，脾脏切除术最重要的是脾蒂动脉、静脉的游离、结扎等处理，而脾脏部分切除术在其基础上要求更高。脾脏的分段血流供应是施行腹腔镜部分脾切除术的解剖学基础，手术能否成功的重要步骤是对脾蒂血管的分支动脉在脾脏外围进行解剖，再于脾门处根据需要行相关动脉阻断或结扎。脾动脉大多分支2 ～3 支并供应对应脾段。行规则性脾部分切除术时，游离出分支脾动脉后，行相应脾动脉分支阻断，在脾脏表面对应脾段会出现明显的血流分界，可根据此界线行脾脏部分切除。在进行脾脏离断之前可以在胰腺上缘分别解剖脾脏动静脉主干并选择彩带牵引或无血管夹进行暂时性阻断，可以明显减少病灶切除过程中的出血量。

4．  脾脏创面的处理：病灶所在部位脾段血供夹闭并离断后沿血流分界线进行脾脏实质的离断一般不会出现不可控性出血，但是创面的渗血是不可避免的，可以选择氩气刀或高频电钩/铲进行创面的止血，然后可以选择止血纱布或生物胶覆盖创面，不推荐常规进行创面缝合。

5．  腹腔引流：脾脏部分切除术后有继发出血或胰漏的可能，建议常规术野放置引流管。

6．  标本取出：标本切除后常规置入标本袋，可以选择经延长脐部切口、下腹部隐蔽部位切口或自然腔道取出标本，如果患者病灶较大可以选择分次取出。

术后管理：术后1天如果没有活动性出血、胰漏和明显麻醉反应即可恢复饮食。观察24-48h后如无异常可以拔除引流管。如果残余脾脏游离度高建议平卧24h脾蒂扭转。脾部分切除术后会有一过性血小板升高，术后需要常规进行血常规随访直至血小板下降至正常范围，必要时进行祛聚处理。