逼尿肌-括约肌协同失调和非神经源性括约肌痉挛的临床表现和...

 逼尿肌-括约肌协同失调（DSD）和非神经源性括约肌痉挛都是源于括约肌功能失调的尿路梗阻性疾病。首都医科大学附属北京朝阳医院泌尿外科张鹏

DSD因为存在排尿过程中膀胱逼尿肌和尿道括约肌之间的不协调性，导致了排尿期膀胱高压，尿流率缓慢，间断排尿，残余尿增多/尿潴留，继而导致上尿路积水，反复肾盂肾炎，最终肾功能衰竭。DSD临床症状多种多样，但其根本原因为排尿期高压导致的膀胱功能损坏所导致。患者可出现全身疲劳症状，排尿困难，排尿踌躇，间断排尿，残余尿增多/尿潴留，反复泌尿道感染，膀胱区疼痛不适，尿频，尿急，各种类型尿失禁，肾积水，肾功能衰竭的所有临床症状。而非神经源性的排尿功能异常疾病，虽然其成因同DSD相差较大，但是其造成的功能异常却和DSD基本相同，因此就有着和DSD大致相同的临床表现。区别在于此类疾病临床症状一般较轻，且存在波动性，时轻时重，个别患者呈进展性加重，多以尿频，尿急，膀胱区不适等症状为主，严重的上尿路损坏发生几率较DSD少。

【鉴别诊断】

DSD是功能性排尿梗阻性疾病，需要与不同原因的器质性梗阻，逼尿肌无力或其他功能性疾病相鉴别：

1、膀胱出口器质性梗阻疾病:这类疾病的共同特点是膀胱颈以外（包括膀胱颈本身）器官本身出现异常，舒张功能减低，纤维化程度加大，引起排尿管腔受限，从而导致排尿期尿流流出受阻，从而引起排尿期梗阻表现，此类疾病常见的有：前列腺梗阻性疾病，膀胱颈梗阻，尿道狭窄，尿道肿瘤或结石类疾病。此类疾病通过综合性问诊，尿动力检查，影像学检查，内镜检查等可以明确诊断。

2、逼尿肌无力：膀胱自主收缩力可能受到膀胱肌肉功能，神经支配，情绪影响，外来药物作用，年龄等因素影响，因此任何原因诱发的逼尿肌无力都需要同DSD鉴别，此类疾病比较常见的原因包括：高龄，糖尿病膀胱，继发于膀胱器质性梗阻的逼尿肌无力，骶髓排尿中枢以下部位的神经损伤（包括外周神经，盆腔神经等损坏），盆腔根治性手术后的逼尿肌无力，部分腰椎疾病，部分脊上神经病变导致的排尿困难等。

3、帕金森病：部分帕金森患者出现排尿功能障碍，包括排尿困难，尿失禁等。其尿动力检查结果一般为逼尿肌活动过度，内外括约肌协同良好，但是部分病人存在括约肌松弛不良的状况或者括约肌延迟松弛的现象，这种现象同DSD非常容易混淆，需要注意鉴别。

4、排尿功能异常：是一种非神经源性疾病，一般由不良生活习惯（如反复憋尿）、或不良精神状态导致，患者一般无神经系统损伤病史，临床表现为排尿踌躇，排尿等待、间断，伴储尿期刺激症状，残余尿可增多，严重时出现尿潴留等严重问题，此类疾病尿动力表现同DSD非常相似，应该仔细询问可能存在的神经系统损伤病史，和寻找可能存在的神经系统损伤证据，需要同DSD仔细鉴别。

5、神经源性低顺应性膀胱：属于神经源性膀胱范畴，很多患者同时伴发逼尿肌无力，压力性或急迫性尿失禁等症状，尿动力检查可发现：膀胱顺应性明显降低，膀胱安全容量明显减少，膀胱敏感，逼尿肌无力等表现。临床表现可为排尿困难，尿失禁，上尿路积水，肾功能损坏/肾功能衰竭等表现，需要同DSD鉴别。

6、引起上尿路积水的各种其他疾病：引起上尿路损坏的各种疾病都需要进行鉴别：上尿路结石，肿瘤，各种原因导致的输尿管狭窄，腹膜后纤维化及腹膜后肿物压迫，先天性疾病（肾盂输尿管连接部狭窄，重复肾等）。