肿大淋巴结快速病理活检在肾癌根治术中的临床应用

【摘要】目的：本研究旨在探讨肾癌根治术中对肿大淋巴结摘除送快速冰冻切片检查的可行性和临床意义。材料和方法：收集本院1980年至今650例肾癌根治术病例，进行回顾性研究。其中有157例病例进行了区域性淋巴结清扫，其中120例在术前行CT检查或术中探查发现淋巴结肿大；其中 36例术中切取肿大淋巴结送快速冰冻切片后再继续进行肾根治切除和淋巴结清扫；分别比较无淋巴结肿大者和有淋巴肿大者的实际淋巴结的转移率、单纯肿大淋巴结摘除（术中送快速冰冻切片）的病理结果与之后再进行淋巴结局部清扫的病理结果是否相符，从而探讨肾癌根治术中对肿大淋巴结摘除送快速冰冻切片检查的可行性和临床意义。结果： 在157例进行了区域性淋巴结清扫病例中，120例在术前行CT检查或术中探查发现淋巴结肿大，这120例中有27（PN+22.5%）例术后病理证实有淋巴转移；37例在术前行CT检查或术中探查无发现淋巴结肿大，这37例当中术后病理无淋巴结转移的33例（PN0），未检到淋巴结的4例（PNX）。共有36例术中摘取肿大淋巴结送快速冰冻切片病理检查，这36例当中有8例（22.22%）冰冻切片提示有转移淋巴结，28例(77.77%)冰冻切片提示淋巴结炎症反应。这8例冰冻切片提示淋巴结转移的病例，继续进行了的区域淋巴结清扫，术后病理有2例发现其它淋巴结转移，5例未见其他淋巴结转移，1例未检测到淋巴结。28例冰冻切片提示淋巴结炎症反应的病例，送冰冻切片后仍进行了区域淋巴结清扫，仅1例提示淋巴结转移，3例未检到淋巴结，24例，无淋巴结转移。结论：对于术前或术中未发现淋巴结肿大的病人进行淋巴结清扫意义不大；对于有淋巴结肿大者，应术中先行肿大淋巴结摘除送冰冻病理检查，再行肾切除，待病理结果后，再决定是否进一步行局部淋巴结清扫；根据冰冻结果决定是否再行淋巴结清扫术，具有重要的临床意义。

【关键词】肾肿瘤 淋巴结  肾切除  淋巴结切除

       肾癌转移的重要途径之一是淋巴途径转移；故在肾癌根治术中，对相关淋巴结的处理具有重要意义。随着现代诊断技术，特别是影像技术的不断发展，对大部分肾癌都能实行相对保守的方法进行治疗如肾部分切除术、单纯肾切除的肾癌根治术，对于在肾癌根治术中是否同时进行淋巴结清扫术，现在大部分人比较一致的观点是不主张行广泛的淋巴结清扫1、2，对于术前和术中未发现淋巴结肿大者没有必要行淋巴结清扫术3，但对于术前或术中发现有淋巴结肿大的患者，是否行淋巴结清扫术，或只行肿大淋巴结摘除术仍有很大争议。基于此，我们回顾性分析了我院自1980以来650例以不同的手术方式的进行肾癌根治术病例的临床、病理等资料，并对淋巴结的手术方式进行一些探索如：在肾癌根治术中，先摘取肾门等肿大的淋巴结送快速冰冻病理切片，然后在进行肾切除，待病理结果回报后在决定是否行淋巴结清扫术。从而确定一个比较合理的在肾癌根治术中处理淋巴结的方式。

材料和方法

一般资料：

       收集本院1980年至今650例肾癌根治术病例，病例选择的条件是：肿瘤直径大于4cm或靠近肾门，或有淋巴、肾静脉、下腔静脉转移者.，重点回顾性研究157例进行了区域性淋巴结清扫的病例的临床和病理资料等。 这157例病例中：女58例，男99例；年龄27岁－71岁，平均54岁；术前经影像学检查（CT、MRI、肾动脉造影等）了解肾肿瘤的大小、位置、是否有肺、骨、肝等远处转移或淋巴结肿大。

治疗方法：

       为了解区域淋巴结清扫在肾癌根治术中的临床意义，本组157例病人多数病例(135例)采用了腹部切口（前肋缘下切口），主要适用于肿瘤较大（大于7－8cm）或合并静脉瘤栓、淋巴结肿大等。有一小部分病例（18例），因术前估计肿瘤相对较小，无静脉瘤栓或淋巴结肿大的证据，采用经腰部切口（11肋间或去12肋等），术中探查发现淋巴结肿大，而扩大切口进一步行区域淋巴结清扫。手术进入后腹腔后，首先在肾门处打开Gerota筋膜，探查肾门处及术前发现有肿大淋巴结的部位的淋巴结，将肿大淋巴结先摘除送快速冰冻病理检查，在进行肾切除等手术。 

       区域性淋巴结清扫的范围：上至肾门水平下至肠系膜膜上动脉水平，左侧包括肾蒂周围、腹主动脉前方、腹主动脉外侧淋巴结、腹主动脉与腔静脉间，右侧包括肾蒂周围、腔静脉前方及腔静脉外侧淋巴结、腹主动脉与腔静脉间。

分期等评定标准：

       TNM分期主要根据1997年的TNM分期标准，术前分期主要评估T和M,而N的分期主要依靠术后的病理结果，将术后病理提示有淋巴转移者定为PN1或PN2，将术后病理提示无淋巴转移者定为PN0，将未检到淋巴结者将之定为PNX。

       淋巴结肿大定义为：淋巴结直径大于等于1cm，一般大于等于2cm的淋巴结通过CT、MRI等影像学检查能够发现，而对于1－2cm，主要从术中探查发现。

评判肿大淋巴结快速病理检查的可行性的方法和主要依据：

       收集我院37例术前或术中未发现淋巴结肿大且进行区域性淋巴结清扫术的病例，与术前或术中发现淋巴结肿大且进行区域性淋巴结清扫术的病例进行比较淋巴结的转移率。比较单纯肿大淋巴结摘除（术中送快速冰冻切片）的病理结果与之后再进行淋巴结局部清扫的病理结果是否相符，从而可以得出快速病理提示淋巴转移和无淋巴转移的两组病人之后再进行的区域淋巴结清扫术后病理提示的淋巴转移情况，从这些淋巴转移率的高低来判定进行肿大淋巴结快速病理检查是否有临床价值。      

结果

       在157例进行了区域性淋巴结清扫病例中，右侧72例，左侧85例；术前有临床表现如腰痛、血尿、腹部包块等有87例，偶然发现的为70例；术前或术中发现有淋巴肿大的有120例，无肿大者37例。在37例术前或术中探查无发现淋巴结肿大的病例中，术后病理无淋巴结转移的33例（PN0），未检到淋巴结的4例（PNX）。

       120例在术前行CT检查或术中探查发现淋巴结肿大的病例中，有27（PN+22.5%）例术后病理证实有淋巴转移。其中T1期有33例，有淋巴结转移的7例（21％）；T2期有56例，有淋巴结转移的4例（7.1％）；T3期有28例，有淋巴转移的15例（53.6%）；T4期有3例，有淋巴结转移的有1例（33.3%）；M0期有102例，有淋巴转移的15例（14.7%），M1期有18例，有淋巴转移的12例（66.7%）。有术前有临床表现如腰痛、血尿、腹部包块等有80例，有症有淋巴转移的18例（22.5%）；无症状的有40例。有94例在术前行患侧肾动脉栓塞术。淋巴结转移的病例平均直径大小9.34cm，无淋巴转移的病例大小平均为7.02cm。

       共有36例术中摘取肿大淋巴结送快速冰冻切片病理检查，这36例当中有8例（22.22%）冰冻切片提示有淋巴结转移，28例(77.77%)冰冻切片提示淋巴结炎症反应。这8例冰冻切片提示淋巴结转移的病例，继续进行了的区域淋巴结清扫术，术后病理有2例（25％）发现其它淋巴结转移，5例未见其他淋巴结转移，1例未检测到淋巴结。28例冰冻切片提示淋巴结炎症反应的病例，送冰冻切片后仍进行了区域淋巴结清扫术，仅1例（3.5%）提示淋巴结转移，3例未检到淋巴结，24例无淋巴结转移。

       进行区域性淋巴结清扫手术的时间为1.5-2.5小时，失血平均150－450ml，无手术死亡病例。有3例发生了淋巴瘘，经充分引流后7－15天后治愈；14例发生了不全肠梗阻（包括麻痹性和机械性的），都经过保守治疗后好转，2例术中出现大出血，但都在术中及时控制。

讨论和分析

       早在1935年，Alice已对肾脏的肾外淋巴结引流作了详尽的描述。右肾淋巴结通过肾门和腔静脉外侧，前、后及腹主动脉腔静脉间淋巴引流；左侧肾淋巴引流至肾门和腹主动脉旁淋巴结，偶尔淋巴结通过横膈引流入胸导管4。其中肾门淋巴结是最早、最常受累的淋巴结5。这也是本研究提出肿大淋巴结活检和区域性淋巴结清扫术的依据之一。

       对于肾癌淋巴结转移的阳性率国内外有不同的报道。胡滨6等报告215例肾癌根治术，淋巴结阳性率为16.6%, Blute ML l7等报告1652例肾癌根治术，淋巴结阳性率为4.1%,本组病例若按术前和术中未发现淋巴结肿大视为淋巴结阴性计算淋巴结阳性率为4.1%(27/650),故我们认为总体上淋巴结的转移率是低的，同时本研究也收集了我院37例术前或术中未发现淋巴结肿大且进行区域性淋巴结清扫术的病例，未发现1例有淋巴结转移。据此我们认为在肾癌根治术中对于术前或术中未发现淋巴结肿大的病人没有必要常规行淋巴结清扫术。

       对于淋巴结清扫手术方式是采取扩大的淋巴结清扫术还是采取局部清扫术的方式，目前国内外都比较一致不主张采取扩大的淋巴结清扫术。殷长军1等报告326例肾癌根治术，分成两组分别采取区域性淋巴结清扫和扩大淋巴结清扫，比较两组的5年生存率，两组无显著差异。Ditonno2等认为认为肾癌根治术不能提高患者的生存率。国内也有人主张今行肿大淋巴结摘除术。根据本研究进行仅摘除肿大淋巴结摘除的37例病例中有8例提示淋巴结转移，之后在进行的局部淋巴结清扫手术，有2例（25％）发现其它淋巴结转移，提示单纯的淋巴结摘除是不足够的，故我们建议对快速冰冻活检淋巴结阳性的病人，应继续性区域性淋巴结清扫术。

       对于有淋巴结肿大单快速病理检查阴性的病例，我们主张没有必要在行区域性淋巴结清扫，理由有如下：1、、根据本组病人，28例快速冰冻活检提示阴性的，之后再行区域淋巴清扫的，只有1例提示阳性，阳性率低。2、淋巴结清扫术，对病人的创伤大，有一定的手术并发证，如本病例的肠梗阻、大出血、淋巴瘘，还有病人术后恢复慢等不足，3根据肾淋巴引流的特点，最常见、最先在肾门的特点。

       区域性淋巴结清扫的对病人意义有多大，有不少学者持肯定的态度。Pantuck 3等报告对于淋巴结阳性的病人行区域性淋巴结清扫术可提高患者的生存率，对于合并有远处转移的病人行区域性淋巴结清扫术，可提高患者对免疫治疗的疗效从而提高生存率。Canfield .SE8等认为对于无远处转移的但有淋巴转移的病人行淋巴结清扫术可改善患者的预后。我们主张对于淋巴结转移的病人行区域性淋巴结清扫术，理由有1、减少瘤细胞的负荷；2可以明确肿瘤的分期估计预后3对于淋巴结阳性的病人可以按照术中放置的钛夹，术后进行准确的定位放疗。

       最后通过对有淋巴结转移的病人的临床和病理特点的分析（详见表1）：临床分期较高T3、T4期比T1、T2，M1比M0淋巴结阳性率明显高的多，从病理结果看集合管癌和含有肉瘤成分的病理类型比透明和乳头状癌高得多。有淋巴结转移的病例，肿块相对较大。Michael7等通过对1652例肾癌根治术病例分析认为肾癌淋巴结转移与原发肿瘤的大小、分期、是否大量坏死、病理是否含有肉瘤样成分密切相关。据此我们认为对于高分期、肿瘤较大，CT提示有明显坏死区，的肾癌病例术前和术中都应注意有无淋巴结肿大，这对于手术切口和手术方式的选择有重要意义。

结论

       对于术前或术中未发现淋巴结肿大的病人进行淋巴结清扫意义不大；对于有淋巴结肿大者，应术中先行肿大淋巴结摘除送冰冻病理检查，再行肾切除，待病理结果后，再决定是否进一步行局部淋巴结清扫；根据冰冻结果决定是否再行淋巴结清扫术，具有重要的临床意义。对于高分期、肿瘤较大，CT提示有明显坏死区，的肾癌病例术前和术中都应注意有无淋巴结肿大，这对于手术切口和手术方式的选择有重要意义。

参考文献：

1、殷长军、吴宏飞等 肾癌根治术326例报告  中华泌尿外科杂志，2002,23（7）:161-163

2、Ditonno P,Traficante A, et al  role of lymphadenectomy in renal cell carcinoma.Prog Clin Biol Res,1992,378:169-174.

3、Pantuck A J, Zisman A, Dorey F, et al. Renal cell carcinoma with retroperitoneal lymph nodes: role of lymph node dissection. J Urol,2003,169:2076-2083

4、Marshall FF.et al :Lymphadenectomy for renal cell carcinoma:anatomical and therapeatic considerations. J Urol 1982:128:667

5、Blakley SK.Ex situ study of effectiveness of enucleation in patients with renal cell carcinoma. J Urol 1988:140:6

6、胡滨 庞兆刚等 区域淋巴结清扫术在肾癌根治术中的应用 实用肿瘤学杂志 2000，14（1）

7、Blute ML, Leibovich BC,et al: J Urol 2004 Aug;172(2):465-9.

8、Canfield .SE,Kamat AM,et al: J Urol 2006 Mar ; 175(3 Pt 1):864-9.