系统性红斑狼疮患者妊娠问题值得关注

SLE好发于育龄妇女，可以引起多系统、多脏器的损害。正因为发病人群的特殊性，客观上不可回避生育方面的问题。由于该疾病的特殊性和合并妊娠的风险性，国内外尚未出台针对此类问题的权威诊治指南。北京大学人民医院风湿免疫科近几年对此类问题进行了一些探索，现提出我们对SLE患者妊娠的一些观点。

1 妊娠成功的基础

目前针对SLE的治疗水平已经有很大提高，产科监测和诊疗环境不断改善，但SLE患者孕前的病情稳定仍然非常重要。病情的不稳定，特别是LN和高滴度抗磷脂抗体的存在，均会增加母亲高血压和早产的风险。SLE患者妊娠结局和时机与受孕前4～6月稳定期相关。在病情稳定的条件下（至少6个月，用药方案已经提前进行了调整），SLE患者妊娠失败的频率可接近正常妊娠[4-6]。

就妊娠条件而言，判断SLE病情稳定的标准应该是：①维持较小激素剂量(泼尼松＜15 mg/d)，未用免疫抑制剂(如环磷酰胺、甲氨蝶呤等)或至少已停用6个月以上；②临床上无心、肺、肾、中枢神经系统等重要器官系统的损害，病情稳定6个月至1年以上；③伴有LN者肾功能稳定[肌酐≤140μmol/L；血压正常；尿蛋白定量（24 h）≤3 g]。如果满足以上条件，可计划妊娠[3-4]。抗dsDNA抗体阴性及补体C3、C4正常不应作为硬性指标，应动态评估（一些患者长期抗dsDNA抗体、补体C3、C4异常，而其他指标完全正常，亦可计划妊娠）[4]。未达标者应避孕。避孕不应首选复方口服避孕药，复方口服避孕药可加重病情，增加血栓形成的风险[7]。

SLE患者妊娠前行应血常规、尿常规、尿蛋白定量（24h）（尿蛋白阳性时）、血液生化、Coomb试验、抗心磷脂抗体（ACL）、狼疮抗凝物、抗β2－糖蛋白Ⅰ（GPⅠ）、抗dsDNA抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体及补体C3、C4等检查，其中以血常规、尿常规、ACL等尤为重要。SLE患者的妊娠, 应在风湿病专科和妇产科医师以及肾脏病专科医师监护下进行[4，8]。

2 妊娠时机的把握

妊娠时机的选择对成功妊娠至关重要。在任何情况下，医生应首选主动与患者及家属交流，强调妊娠高风险性，妊娠合并症和妊娠失败的可能。SLE患者和健康女性有相同的生育能力，但SLE患者拥有的孩子数量比预期的要少，这主要与SLE患者对妊娠没有信心及妊娠流产相关。计划妊娠的SLE患者，免疫抑制剂应停用6个月以上。在服用免疫抑制剂期间意外妊娠也常困扰医生。因为这些药物可能会造成死胎或新生儿畸形。有些正在服用免疫抑制剂（如环磷酰胺）的患者意外妊娠，可出现流产、早产；但也有正常分娩足月胎儿，且新生儿健康的例子。尽管服用免疫抑制剂有成功怀孕、分娩者，但这种药物有致畸作用，尚不鼓励带药（免疫抑制剂）妊娠[8-9]。笔者认为，在目前的医疗条件下，对于妊娠机会的把握应采取较前更积极的态度。对于不孕不育的SLE患者，如病情稳定、没有SLE合并症，可尝试排卵诱导和试管受精的方式，SLE患者通过试管受精的方式生育健康胎儿的先例已不少见。曾经有胎儿在围产期丢失的患者，也有很大机会在以后的妊娠成功[4，6]。

“安全”的药物应持续整个孕期。在抗磷脂抗体阳性时，应积极使用小剂量的阿司匹林和肝素。维持羟氯喹应用已经证明是安全的，可明显降低泼尼松用量，减少SLE恶化、胎儿丢失率、胎儿生长受限和胎儿窘迫，在哺乳期也是可以安全应用的[10-12]。大量的治疗SLE的研究中，未发现羟氯喹与先天性缺陷、自然流产、胎死宫内、早产或活产婴儿数目减少的风险增加有关，还能降低孕产妇狼疮性心肌病的风险[13-14]。

3 妊娠期患者随诊是成功的关键

SLE患者发生妊娠期高血压、子痫前期、子痫的风险高于健康人群。妊娠结局不良包括流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫、低出生体质量儿。LN、感染、肺栓塞和肺动脉高压可能导致致命的后果。突然停用糖皮质激素造成肾上腺皮质功能衰竭也常出现在妊娠患者中[15-17]。当出现妊娠期疾病活动时，应及时评估，果断处理，必要时立刻终止妊娠。对肾病综合征，肾功能正常或轻度受损者可达足月分娩，然而不应超过预产期；如肾功能持续恶化、血压控制不满意或胎儿窘迫则应终止妊娠。终止前有计划地应用肾上腺皮质激素促胎肺成熟，有利于降低新生儿呼吸窘迫综合征的发生[２，４]。血小板计数<20 x 109/L者有风险，需要积极处理；静脉给予免疫球蛋白可作为首选方案。如果血小板计数< 50 x109/L，并有出血倾向，则也应行剖宫产结束分娩。先兆子痫和血栓症高风险的患者应预防性给予阿司匹林和肝素治疗；应用普通肝素或者低分子肝素联合阿司匹林治疗可以降低妊娠丢失率。但是大剂量的阿司匹林( >3g/d)导致过期妊娠和分娩延长, 同样也会提高分娩出血并发症。此外，SLE合并妊娠患者易出现抑郁状态，针对性的心理干预十分必要。

妊娠后，如果出现疾病活动时，既往孕前服用小剂量泼尼松（每天口服5~15mg）维持者，孕期加倍应用，最大口服60mg/d；病情严重者用甲泼尼松龙每日60~100mg，或冲击治疗。如孕期病情严重，危及母体生命，应及时终止妊娠后，合并使用用硫唑嘌呤、环抱素或环磷酰胺。静脉输注免疫球蛋白是病情严重者的很好选择。

产褥期是SLE患者高危期，有发生血栓栓塞的风险，特别是对抗磷脂抗体阳性患者，产后前4d应严密监测，对近期有疾病活动或既往有严重病史患者更应重视。应使用低相对分子质量肝素预防血栓至产后4~6周。既往有血栓病史患者可在产后2~3d恢复分娩前应用的抗凝剂量。长期使用肝素患者需补充钙和维生素D至哺乳期结束。

建立风湿科和产科的密切联系是SLE患者妊娠的最大保障。笔者所在的医院建立了SLE患者妊娠的绿色通道。门诊有高年资专家负责SLE患者妊娠的处理，并积极与相关科室联络。相关科室既各行其责，又互相合作，解决好SLE本病和妊娠方面的各项问题。自从建立了绿色通道，风湿科和产科均增强了诊治此类问题的信心和水平。在遇到此类情况时，既要果断决策，又要细致谨慎。特别对此类患者的家属，要做到解释到位，达到各个不同阶段的治疗、预后方面的共识。如果在较短的时间内，综合医院均建立起类似合作关系，将是SLE患者妊娠的福音。