结肠癌手术后，什么分期的病人需要做辅助化疗？

一、要想弄明白结肠癌手术后什么样的病人需要做辅助化疗，首先要弄懂结肠癌如何分期？目前临床上常用的癌症分期标准是由国际抗癌联盟/美国癌症联合委员会（UICC/AJCC）制定的TNM分期。结肠癌和直肠癌的分期是同一套系统，统称为结直肠癌分期系统。以下是最新版结直肠癌TNM分期（第八版）：北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心范彪

1、原发肿瘤（T）

Tx：原发肿瘤无法评价

T0：无原发肿瘤证据

Tis：原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层

T1：肿瘤侵犯黏膜下层

T2：肿瘤侵犯固有肌层

T3：肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织

T4a：肿瘤穿透腹膜脏层

T4b：肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构

2、区域淋巴结（N）

Nx：区域淋巴结无法评价

N0：无区域淋巴结转移

N1：有1-3枚区域淋巴结转移

N1a：有1枚区域淋巴结转移

N1b：有2-3枚区域淋巴结转移

N1c：浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤沉积（TD）

    无区域淋巴结转移

N2：有4枚以上区域淋巴结转移

N2a：4-6枚区域淋巴结转移

N2b：7枚及更多区域淋巴结转移

3、远处转移（M）

Mx：远处转移无法评价

M0：无远处转移

M1：有远处转移

M1a：远处转移局限于单个器官或部位（如肝、肺、卵巢、非区域淋巴结）

M1b：远处转移至一个以上的器官或部位，但没有腹膜转移

M1c：腹膜转移(无论是否合并其他器官部位的转移)

根据不同的T、N、M分期（下表中不同的T、N、M组合），可以得出最后的分期。比如，当患者存在远处转移（M1），则TNM分期为IV期；当患者没有远处转移（M0）并且N为N1或N2时，无论T为何分期，TNM分期为III期；T3N0M0为IIa期；T4N0M0为IIb期。

二、术后辅助化疗的目的是什么？

结肠癌在形成远处转移病灶的之前，癌细胞可以从原发癌病灶脱落经血道、淋巴道或者直接脱落至腹腔形成微小癌灶（微转移）。术后辅助化疗的目的是：防止超出（根治术）局部控制范围的微转移，降低术后结肠癌复发转移的风险。

三、实施术后辅助化疗的要求是什么？

总的来说是要求安全并且有效：1、患者能耐受化疗药的毒性 2、没有远期的副作用。术后是否实施辅助化疗的决策过程其实是权衡化疗收益和风险、平衡治疗过度和治疗不足的过程。如上表所示，I期患者术后的5年总生存率高达90%，可以说绝大多数患者已经能达到临床治愈，通过术后辅助化疗使患者的生存率提高的空间很小，术后辅助化疗可能带来的化疗毒性和副作用要大于可能带来的收益，因此I期患者术后不推荐做辅助化疗。III期患者术后5年总生存率仅30-60%，研究显示术后辅助化疗能使III期结肠癌患者的5年无病生存提高15%。因此III期患者术后推荐做辅助化疗。

四、不同分期的结肠癌术后辅助化疗的建议有哪些不同？

I 期（T1-2N0M0）或者有化疗禁忌：不推荐辅助治疗。

II期（T3-4N0M0）无高危因素：不需要辅助治疗。

II期（T3-4N0M0）具有高危因素（ T4、组织学分化差（除外MSI-H）、淋巴血管侵犯、周围神经浸润、术前肠梗阻/肠穿孔、切缘阳性、标本检出淋巴结少于12枚)：建议辅助治疗（FOLFOX/CAPOX/Capecitabin）。同时需检测组织标本MMR或MSI( 微卫星不稳定性)，若为dMMR（错配修复缺陷）或MSI-H（微卫星不稳定），不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。

低危III期（T1-3N1M0）：推荐辅助化疗，首选CAPOX方案3个月或FOLFOX方案3-6个月。

高危III期（T4或N2M0）：推荐辅助化疗，首选CAPOX方案3-6个月或FOLFOX方案6个月。

五、其它需要关注的问题

讨论“结肠癌术后辅助化疗的选择”有一个基本前提，那就是患者进行的手术是根治性切除（切除足够长度的肠管和完成标准范围的淋巴结清扫）。临床上，有时候会遇到结肠肿瘤吃透肠管浸润至周围组织结构器官，肿瘤切除难以彻底的情况（例如，乙状结肠癌浸润包裹左侧输尿管），此时术后需要根据情况补做放疗，而不仅仅是辅助化疗。另外，化疗方案的选择还需考虑患者的年龄、预期寿命、身体素质、心肺等内科基础疾病，不同的患者需要根据个人情况的不同在肿瘤专科医师指导下制定个体化治疗方案。

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