病例讨论：良性胸椎管内肿瘤患者为何突发下肢无力

       椎管内脊膜瘤起源于蛛网膜内皮细胞或硬脊膜的纤维细胞，是一种良性脊髓肿瘤；可发生于任何年龄，但好发于50岁～70岁之间，女性患者发病率是男性患者的数倍；80%的椎管内脊膜瘤位于胸段椎管。

       分享一例“胸8椎管内脊膜瘤”病例，希望能够对医生朋友和患者朋友们认识疾病提供帮助。

病情简介

       患者老年女性，59岁，退休职工。

主诉

       双下肢麻木2+月

病程

       患者于2+月前无明显诱因出现双下肢麻木，给予按摩理疗，效果不佳；双下肢逐渐出现麻木，从脚尖向上发展，发展至肚脐水平，逐渐出现双下肢站立、行走无力。呈进行性加重，曾转身时出现下肢无力摔倒致右侧桡骨远端骨折，在当地行石膏外固定在家休息后麻木及无力症状无改善。

诊疗

       就诊于某医院查胸椎MRI示：胸椎序列尚变直，胸8椎体水平椎管内脊髓外见类圆形等T1稍长T2信号肿瘤。大小约为9.4*15mm，相应水平脊髓受压向后方移位，见条索状长T2信号影。颈4/5、5/6、6/7椎间盘，腰4/5椎间盘轻度突出，硬膜囊轻度受压。

       患者为进一步治疗前来第四军医大学唐都医院就诊，门诊以“胸8椎管内占位性病变”收住神经外科脊柱脊髓疾病治疗组。

唐都医院初诊

       唐都医院神经外科脊柱脊髓疾病治疗组组长李维新教授结合患者病史及影像学检查资料认为：“患者可初步判断为胸8椎管内脊髓外硬膜下脊膜瘤。”

术前影像学资料

诊疗建议

       李维新教授认为：患者胸8椎管内脊髓外硬膜下占位性病变已致患者脊髓前动脉受到压迫，致使患者出现突然的下肢无力症状，建议行手术治疗缓解患者症状。

治疗

       唐都医院神经外科经过讨论认为：患者手术指征明确，无明显手术禁忌，建议尽快对患者行手术治疗，术中应该尽可能完全清除病灶。

手术

       后正中入路胸8椎管内占位切除减压植骨内固定术

术后影像学资料

术后建议：

       三个月后复查，根据胸椎融合稳定情况决定内固定钛棒取出，注意胸背部正确的工作、生活、休息姿势。

释疑：良性椎管内肿瘤患者为何突发下肢无力？

       良性的椎管肿瘤患者很少有突发症状，患者在发病之前可能会有下肢无力或胸部束带感，但此例患者在症状描述中并没有出现上述症状，反而是以突发的行走无力为主诉，事实上是较少见的。

       患者出现此症状的主要原因在于肿瘤生在脊髓的腹侧的，脊髓腹侧主要是脊髓前动脉。肿瘤在生长的前期对脊髓的压迫主要是压迫在脊髓的前动脉上，有的人对这种慢性压迫耐受力特别强，但是有一点，脊髓前动脉的压迫到一定程度是无法代偿的，我们脊髓80%的血供来自脊髓前动脉，度过这个地方受压迫，整个脊髓的血供会受到非常大的影响，这个病人正是因为脊髓前动脉的缺血，导致他突然的下肢无力。

点评：

       此例患者比较幸运，没有误诊、误导，没有按照颈椎病治疗，而是直接在当地神经外科医生做了胸部核磁扫面，发现在胸8有一个髓外的硬膜下占位，在我医院诊断为胸8脊膜瘤。患者曾因下肢无力摔倒之后还造成了骨折。

手术介绍

       对于此类患者而言，由于占位已经造成脊髓前动脉压迫，所以手术的话对于脊膜瘤的血供和牵拉，他的主要风险就是会导致脊髓的缺血，造成肿瘤以下平面的截瘫。

       手术中，我们是辅助以术中的B超，始终检测着脊髓前动脉，同时在显微镜下我们看到了肿瘤的生发点，在腹侧脊膜上。那么，首先对肿瘤进行体积的缩小，然后逐渐释放对前动脉的压迫；然后把肿瘤从根部进行完整的切除，全切了肿瘤。

       此例患者由于术前脊髓上缺血信号是比较明显的，不能够很快的恢复，使得患者在术后感觉肢体的无力症状缓解并不明显。但是，手术之后经过一个月的康复之后，患者现在走路基本上和发病前一样，完全恢复了正常。

病例提示

       脊髓有时抗压能力还是很强的，但对于缺血的抵抗能力还是比较弱。所以，一旦出现脊髓的缺血状况后治疗一定要非常及时。