成年女性腹股沟疝-手术时机与方式

虽然成年女性腹股沟疝的发病率低于男性，但其股疝占比相对较高，发生嵌顿与绞窄的机会显著高于男性，小肠、大网膜甚至卵巢与输卵管等均可能成为嵌顿的内容物，严重时往往需被迫行急诊手术并切除肠管等腹内脏器而导致严重后果[4]。研究表明女性腹股沟疝总体急诊手术率显著高于男性（17% vs. 5% ），其中股疝急诊手术率在女性显著高于男性（40 % vs. 28%），因肠管发生嵌顿绞窄而需行肠切除者达23%，急诊腹股沟疝患者死亡率是择期手术的10倍以上[5]。因此与无症状男性腹股沟疝可继续等待观察的治疗方案不同，目前认为对于成年女性腹股沟疝，一旦确诊，无论其有无症状或并发症均应考虑及时行择期手术治疗。

研究表明对包括女性在内采用补片进行无张力疝修补术的患者其术后疝复发率显著低于采用单纯组织修补术的腹股沟疝患者，因此采用基于补片的各种无张力修补术也已成为女性腹股沟疝治疗的最主要术式。其中经典的李金斯坦修补术由于其实施简单方便、术后复发与并发症发生率低而被部分学者认为是腹股沟疝治疗的“金标准”。但对女性与男性行李金斯坦修补术的比较研究表明女性李金斯坦修补术后腹股沟疝复发的风险显著高于男性（5% vs 3%），与男性不同，在这些复发疝中61%为斜直疝术后的复发，38%为股疝术后复发，进一步的相关分析表明直疝手术是女性腹股沟疝术后复发的最主要危险因素，直疝术后因复发而再手术的几率是斜疝的3倍(11% vs. 3%)[5]。来自于复发疝类型的分析表明李金斯坦术后股疝复发在女性显著高于男性，Mikkelsen等研究发现女性术后继发股疝发生率是原发性股疝的15 倍[6]。造成女性术后股疝复发率高的原因目前认为与李金斯坦术主要是加强耻骨肌孔上半部有关。在女性耻骨肌孔上半部被腹外斜肌腱膜有力地保护着，其下半部反而相对宽大，在无补片覆盖的情况下将容易导致股疝发生。同时李金斯坦术中补片往往固定于腹股沟韧带，当前腹壁肌肉的收缩时将有可能将腹股沟韧带拉向内侧，从而改变股环解剖结构，这也会增加继发股疝发生的风险。另外，李金斯坦术不常规探查股环，这会导致术中隐匿性股疝的遗漏。Koch对6000例女性腹股沟疝修补术的研究表明李金斯坦术后疝复发风险为腹膜前疝修补术的2倍以上，其中股疝为最主要的复发疝类型[7]。因此，目前包括欧洲疝外科学会（european hernia society, EHS）指南在内的多篇论著均推荐应该采用腹膜前疝修补术来进行女性腹股沟疝的治疗，通过在腹膜前将补片覆盖全耻骨肌孔来达到提高女性腹股沟疝治疗效果的目的[8]。

腔镜腹股沟疝修补术（laparoscopic inguinal hernia repair, LIHR）可以从“后入路”完全修复整个薄弱的“耻骨肌孔”区域，从而修补可能发生的所有类型的腹股沟疝，其在腹股沟疝治疗中的应用已越来越普及。LIHR优点在于术中解剖清楚，可发现并纠正可能遗漏的对侧疝与隐匿疝，Sayad 等研究发现11.2%的腹股沟疝患者在术中被发现存在隐匿疝，LIHR可以有效地避免这种情况发生，通过补片对肌耻骨孔的全覆盖，有效降低腹股沟疝术后复发的几率[9]。应用包括全腹膜外腹股沟疝修补术（total extraperitoneal herniorrhaphy, TEP）与经腹腔腹膜前补片修补术（transabdominal preperitoneal prosthetic,TAPP）在内的LIHR技术修补包括女性腹股沟疝在内的腹股沟疝的安全性与有效性已得到临床广泛证实，其术后复发与总体并发症发生率与开放腹膜前腹股沟疝修补术并无显著区别，但术后的恢复要显著优于开放性手术。来自于丹麦疝数据库对术后复发情况的研究表明术后复发风险在LIHR修补术（1.2%）显著低于李金斯坦疝修补术（3.9%），丹麦疝数据库组中LIHR修补术后均无股疝复发[4]。对再手术率的研究同样表明LIHR术后的再手术率（1.8%）显著低于开放手术（4.3%）[10]。因此无论是EHS，还是国际内镜疝外科协会（international endohernia society, IEHS）与欧洲内镜外科协会（european association for endoscopic surgery, EAES）均推荐在具备相关技术的条件下可以采用LIHR对女性腹股沟疝患者进行治疗[11-12]。特别是对于诊断有疑问、双侧腹股沟疝、同时存在股疝及有腹腔内其它病变情况存在的患者，采用LIHR对于腹股沟疝的治疗具有更为重要的意义。但对于曾进行过大范围盆腔手术或有放射治疗史者，由于可能存在腹膜前结构解剖分离的困难，仍建议行开放手术，以减少术后并发症发生的可能。