3D腹腔镜甲状腺

       摘要 目的：探讨3D腹腔镜在改良胸乳晕径路甲状腺切除术中的安全性、有效性和可行性，并与2D腹腔镜进行比较。

       方法：3D腔镜下甲状腺切除术患者26例（3D组），2D腔镜下甲状腺切除术34例（2D组），比较2组患者一般资料、手术时间、出血量、引流时间、引流量和术后并发症等情况。

       结果：3D组甲状腺癌患者8例，2D组3例。其他临床资料、手术时间、出血量、术后引流时间、总引流量和术后并发症等差异无统计学意义。

       结论：改良胸乳晕径路完全3D腔镜下甲状腺切除术安全有效、操作便利，未来可能取代普通2D腔镜甲状腺手术。

       关键词：3D/2D腹腔镜；改良胸乳晕径路；甲状腺切除术

       Comparison the application of 3D versus 2D laparoscopic thyroidectomy via modified chest and mammary areola approach 

       Abstract objective：To explore the safety, effectiveness and feasibility of 3D laparoscopy in thyroidectomy via modified chest and mammary areola approach, and to compare the differences to 2D. Method： 26 cases  received 3D laparoscopic thyroidectomy (3D group) and 34 cases  experienced 2D (2D group) . We compared the indexes about general status, operation time, operative blood loss, duration and overall volume of postoperative drainage, complications, etc between two groups. Result: 8 cases of thyroid cancer were detected in 3D group  and 3 cases in 2D group. While there were no statistical  differences between these two groups with respect to other observation indexes such as other general status, operation time, operative blood loss, duration and overall volume of postoperative drainage, complications, etc. Conclusion：3D laparoscopic thyroidectomy via modified chest and mammary areola approach is a safe, effective and feasible procedure, and it may substitute the place of 2D in the future.

       Key words: 3D/2D laparoscopy; modified chest and mammary areola approach; thyroidectomy

       自Hüscher等（1996）实施首例腹腔镜甲状腺手术以来[1]，其已逐渐成为甲状腺结节尤其是良性结节的可选术式[2-3]。多种手术径路[4]如胸壁、胸乳晕、腋乳等径路已在临床广泛应用，近年来，多种改良入路如改良胸乳晕径路[5]屡见报道，在美容效果愈加满意的同时减少了手术创伤；腹腔镜在全面更新为高清设备的同时，3D腹腔镜也开始应用于临床[6]，并展现出一定的优势，但有关甲状腺手术的报道尚不多见[7-8]。我院2014-01-2014-11实施3D和2D腹腔镜改良胸乳晕径路甲状腺切除术共60例，并对2种不同腹腔镜下手术的临床资料进行分析和比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料

       60例患者行甲状腺切除手术，其中26例（3D组）采取3D腔镜下改良胸乳晕径路甲状腺切除术，34例（2D组）采取2D腔镜下行该术式。3D组男6例，女20例；年龄21～65岁，平均（46.15±11.74）岁。2D组男6例，女28例；年龄22～28岁，平均（49.24±11.61）岁。2组患者性别、年龄比较差异无统计学意义（P>0.05）。全部患者无手术禁忌证，术前均完成颈部彩超检查，最大结节直径≤6cm，无可疑淋巴结转移征象，告知患者可行手术方式（腔镜手术和开放式手术）和腔镜手术中转为开放手术的可能性，患者及家属同意行完全腔镜下手术，并签署手术知情同意书。

1.2手术方法

       所有患者手术均由同一名主刀医师完成，2组患者术式和手术方法相同，均采用改良胸乳晕径路完全腔镜下甲状腺切除术。具体手术步骤简要说明如下[5]。取双侧乳晕（长约0.6cm）及其连线中点（或稍偏向一侧）胸部横或竖切口（长1.2～1.5cm），于中间切口在胸骨上窝以上颈部皮瓣分离区域注射100 ml左右“膨胀液”后分离颈部皮瓣，分别将5mm和10mm Trocar直接穿刺至胸骨上窝和胸锁关节外1～2cm锁骨水平附近，不广泛分离胸部皮瓣，置入30° 10mm腹腔镜，充入CO2气体，压力上限为6 mmHg，分离皮瓣建立腔隙，上界达甲状软骨，两侧到胸锁乳突肌中外侧；正中切开颈白线，下界尽量分离至胸骨柄水平，牵开双侧舌骨下肌群显露甲状腺，必要时用7号线悬吊牵开舌骨下肌群和（或）胸锁乳突肌以充分显露术野；手术方式包括甲状腺部分切除术、次全切除术、腺叶或腺叶峡部切除术、双侧甲状腺切除和中央区淋巴结探查（或预防性清除）术等，以腺叶及峡部切除为例说明：超声刀切开甲状腺峡部显露气管，提起甲状腺下极，超声刀紧贴腺体切断甲状腺中下血管，显露喉返神经和旁腺予以保护，向上解离甲状腺外侧和后被膜，超声刀凝闭切断上动脉，仔细处理Berry韧带，完整取下腺叶及峡部，锐性分离正中Trocar通道周围部分纤维结缔组织，必要时稍游离周围皮瓣以利标本取出，将切除标本装袋后取出；对甲状腺部分或次全切除术可不分离喉返神经，行包膜内切除；若术中快速病理诊断为癌，结合肿瘤情况与患者家属商议是否中转开放手术，最小切除范围为腺叶及峡部切除术，同时行**区淋巴结探查术或预防性清除术。探查和清除时，全程游离并保护喉返神经，并注意识别并保留甲状旁腺；术毕反复蒸馏水冲洗，仔细止血后置入自制的引流管负压引流，并缝合带状肌。

1.3统计学处理

       采用SPSS17.0软件进行统计学分析，计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验，并根据方差齐性检验结果确定检测值；计数资料采用两独立样本非参数检验，应用Fisher精确概率法进行双侧检测。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

       3D组病变位于单侧14例，位于双侧12例；行单侧次全切除术3例，腺叶或腺叶及峡部切除术8例，双侧切除15例，同时行**区淋巴结清除术4例。改组所有患者均顺利完成手术。术中快速病理漏诊甲状腺微小乳头状癌（直径0.3cm）1例，该例为双侧多发结节，恶性侧已行腺叶切除，对侧行甲状腺部分切除。术后感染1例，经抗炎换药后好转。

       2D组病变位于单侧20例，位于双侧14例；行单侧甲状腺部分切除术2例，次全切除术5例，腺叶或腺叶峡部切除术12例，双侧切除15例。该组除1例肿瘤直径约为6cm的男性患者因术中出血中转行锁骨下小切口腔镜辅助手术，其余患者顺利完成腔镜下手术。术中快速病理漏诊甲状腺微小乳头状癌（直径0.6cm）1例，该例为单发结节，已行腺叶切除。术后4例声音改变，其中3例有语调下降（术后2个月内恢复），1例声嘶（术后第5个月有好转，复查喉镜示患侧声带旁正中位固定）。

       2组无因术中快速诊断为癌而中转开放手术的患者。除2D组1例中转患者外，余59例患者美容效果满意。随访0～10个月，期间未见肿瘤复发和转移病例。其他术中和术后观察指标如手术时间、出血量、术后引流时间和总引**、术后病理见误切甲状旁腺例数比较，2组差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

       术后病理诊断：3D组结节性甲状腺肿11例，甲状腺乳头状癌8例，甲状腺腺瘤4例，桥本氏甲状腺炎3例；2D组结节性甲状腺肿20例，甲状腺乳头状癌3例，甲状腺腺瘤7例，桥本氏甲状腺炎4例；其中3D组恶性比例更高（P＜0.05）。3D组肿瘤最大直径为0.5～5.0cm，平均（1.92±1.09）cm；2D组最大直径为1.0～6.0cm，平均（2.17±1.13）cm；2组比较差异无统计学意义（P>0.05）。

表1  2组患者术中、术后观察指标的比较

       甲状腺疾病多发，发病率急速攀升，外科手术是其主要治疗方式之一[2]。100余年前Kocher开创的颈前领式切口（又称Kocher切口）手术[2]仍是目前临床应用最广泛的术式，但该术式会在颈部遗留长短不一的瘢痕，影响外观，爱美或需保守疾病隐私患者难以接受[3]。近年随着腔镜外科的发展，腔镜甲状腺外科也取得了长足进步[1-4]；其中不广泛分离胸部皮瓣的改良胸乳晕径路完全腔镜手术由于美容效果理想、操作便利、易于实施双侧手术、减少胸部创伤和疼痛等优点而受亲睐，我院于2012年开始应用该径路手术[5]。

       腔镜甲状腺手术已成为许多甲状腺疾病患者的可选术式[2-3]，其适应证有扩大趋势[9]，但普通2D腔镜由于不能提供开放手术的立体视野导致操作时手眼不协调或造成错觉等[10]限制了该手术的普及和推广。腔镜和相关设备的更新如超声刀、高清腹腔镜等促进了该技术的发展[2, 9]。随着3D影像投射问题的解决及镜头减小使可操作空间增大，有学者甚至认为2D腹腔镜可能像电影行业一样被3D所取代[6]。研究显示[11]，3D腹腔镜可使空间定位更精确、操作更便捷，可缩短初学者学习曲线，而且对经验丰富的腹腔镜外科医师也有帮助。由于3D腔镜技术有待完善，目前处于起步探索阶段，其临床地位有待证实。当前3D腹腔镜已用于多个部位手术，但在甲状腺外科临床研究和报道较少[7-8]。

       我科于2014年6月开始应用3D腔镜行甲状腺手术，至11月共完成改良胸乳晕径路完全腔镜甲状腺手术26例，与2014年1月-11月2D高清腔镜该径路甲状腺手术34例进行比较，在其他临床资料相同的情况下，3D组有更多的恶性患者，但手术时间、出血量与术后引流时间、引流量、并发症等无显著性差异。