喉咽癌内镜检查时显露方法及其对病变侵犯范围的评价

下咽癌恶性程度高，早期诊断难，转移出现早，I期下咽癌在全部下咽癌中所占的比重<5%[8]，多数患者就诊时病变侵犯的范围较广泛并常伴有颈部淋巴结的转移，患者的5年生存率仅约25%-40%[7]。下咽癌的治疗目前推荐有选择性的保留喉功能手术和以手术+术后放疗或术前放疗+手术为主的综合治疗方式[9-11]。准确判断肿瘤的侵犯范围和治疗前分期对手术方案的设计和放疗靶区的划定有重要意义。目前下咽癌的诊断及分期主要依靠影像学（X线、CT和MRI）和喉镜的检查。高分辨率的CT和MRI能够提供肿瘤的部位、大小、侵犯范围、浸润深度和淋巴结转移等重要信息，利用图像后处理功能还可以进行多平面重建（MPR）成像，可以清晰显示肿瘤同周围各解剖结构的关系，在判断喉软骨、喉旁间隙及会厌前间隙等深部结构的侵犯上有独特优势[12]。喉镜能清楚显示咽喉腔内肿瘤的具体部位，对黏膜面的情况及喉内侵犯情况显示较好，能够发现发生在黏膜表层早期癌变事件[13]，可直接取活检获得病理学诊断依据，但不能反映肿瘤深部浸润范围及淋巴结转移情况，因此下咽癌的治疗前评估常需要影像学和喉镜两者配合应用。中国医学科学院肿瘤医院内镜科倪晓光

下咽在解剖位置上与喉部关系密切，部位狭小，下咽后壁和环后区在平静呼吸状态下常贴合在一起，单纯靠发“e”音，通过双侧杓状软骨的运动无法将下咽后壁和环后区分开，下咽各解剖分区无法充分暴露，因此很难对病变侵犯范围做出准确判断。近年来随着功能性外科的进展，保留喉功能的各种下咽癌切除术日益增多，确定下咽肿瘤的病变位置和范围是手术成功与否的关键，因此术前检查要求尽可能将下咽各壁显露清楚，提高术前T分期的准确性。有研究显示，CT扫描时使用改良Valsalva屏气法和吹喇叭法（trumpet maneuver）能够将下咽及喉部各解剖结构清晰显示，提高对原发病灶及侵犯范围判断的准确性[14,15]。但是CT扫描时，对咽喉部的运动情况不是在直视下进行的，嘱患者做的动作的准确性和力度与CT扫描很难达到默契配合，因而未常规开展。喉镜检查的优势是可以在直视状态下操作，患者做出动作后是否能够充分显露下咽各壁能够即时发现。本研究提出了在喉镜检查时显露下咽部的2种方法，分别是颈前皮肤牵拉法和吹气球法，检查时先使用颈前皮肤牵拉法来显露，因为这不需要患者的主动配合，如果下咽部显露不充分，可让患者再做吹气球的动作，通过这2种方法，发现能够使下咽部各解剖分区达到充分暴露的效果。本研究113例下咽癌中，使用本方法有106例（93.8%）能够清楚显示下咽各壁的具体情况，而平静呼吸状态下仅有33例（29.2%）能够暴露出下咽各壁。在下咽部显露不佳的情况下进行影像学检查和喉镜检查，对病灶主体所在位置有时难准确判断，甚至可以遗漏被遮盖的小病灶。在本研究中发现影像学检查有3例误诊为喉癌，4例未发现病灶，6例无法判断病灶的具体起源。比较下咽部显露前后对病变侵犯范围的判断情况，发现下咽后壁和环后区是否受到病变侵及最难评估，而使用颈前皮肤牵拉法和吹气球法能将下咽后壁和环后区充分分开，明显提高对后壁和环后区的观察效果，有助于对下咽癌局部侵犯范围的判断。下咽癌易侵犯食管入口，当食管入口受侵时，临床上往往行全喉、全下咽切除并空肠或结肠代替食管术，因此，术前准确判断食管是否受侵尤为重要。食管入口是一个难以检查的区域，影像学检查在判断食管入口受侵上有一定的局限性，在病灶较大时能够做出诊断，但对沿着下咽部粘膜向下侵及的浅表病变，影像学检查很难发现，必须依赖内镜检查。常规胃镜检查时为了避免患者咽部反射引起的恶心，食管入口处常通过较快，另外胃镜本身镜身较粗，检查食管入口时患者不适症状明显，对食管入口的判断欠佳。为了弥补这个缺陷，本研究首次提出使用活检孔道注气法来观察食管入口处的情况，利用喉镜镜身较细的优势，通过在活检孔道内注入高流量的气体模仿胃镜的注气功能来观察食管入口处的情况，发现有较好的观察效果。常规喉镜检查时基本无法观察到食管入口处，使用本方法后，能够充分显露出食管入口处的情况，并可以观察到颈段食管。通过本方法发现下咽癌有29.2%（33/113）出现食管入口侵犯，而影像学检查仅发现25例，有8例漏诊（24.2%）。在侵犯到食管入口的下咽癌中，有19例是下咽后壁癌，占整个下咽后壁癌的76%（19/25），因此下咽后壁癌要高度警惕出现侵及到食管入口的可能。

结论

下咽癌术前分期主要依赖影像学和喉镜检查，二者在对原发病灶及其侵犯范围的判断上各有优势，互相补充。由于下咽部结构的特殊性，提高术前评估准确性的关键是要将下咽腔的各个解剖分区有效暴露。喉镜检查时可在直视下通过患者咽喉部的主动运动来充分暴露下咽和喉部，达到显露各个解剖分区的目的。本研究通过使用颈前皮肤牵拉法和吹气球法来显露下咽各壁，通过喉镜活检孔道注气法显露食管入口和颈段食管，具有较好的效果，能够明显提高下咽癌术前分期的准确性。