曼月乐：用法这么多，你都知道吗？？

原创：何春妮  妇产时间 
在妇产科领域，左旋炔诺孕酮宫内缓释节育系统（IUS），即曼月乐，使用得并不少见。



它是一种高效、安全、长效且可逆避孕方法。IUS置入子宫腔后，储存在垂直管中的左炔诺酮（52mg/支）可定量释放（20μg/d）以发挥避孕作用，持续时间可达5年。



曼月乐使得患者血清中的LNG浓度低，但子宫内膜及临近组织中LNG局部浓度高，可抑制子宫内膜生长，使腺体萎缩，子宫内膜变薄、间质蜕膜化，处于非活动状态，从而达到避孕和减少出血的目的。



在我国经批准的应用指征包括避孕以及非器质性病变引起的月经过多，包括子宫腺肌症、子宫内膜异位症、子宫内膜息肉、子宫内膜增生、子宫肌瘤等。那么今天就让我们来回顾一下曼月乐在这些疾病中的作用吧。



避孕



与传统的宫内节育器区别：



1.曼月乐内含药物左炔诺孕酮，定期释放，有效期5年；



2.材质为塑料，不是金属，可以做磁共振检查；



3.左炔诺孕酮是孕激素，可以使宫颈粘液变粘稠，子宫内膜变薄，抑制受精卵着床，避孕率达到99.9%；



4.左炔诺孕酮主要在子宫内起作用，吸收入血较少，不会抑制性腺轴，影响排卵，产后42天可放置，不会影响哺乳。因为每天在宫腔内释放20μg孕激素，但仅有0.2%（40ng）进入乳汁中。如此小的剂量是不会影响哺乳，比较安全。



子宫腺肌症



子宫腺肌病（adenomyosis，AM）是在子宫肌层中存在异位子宫内膜腺体和间质，发病率5％～10％，主要表现为进行性痛经、经量增多及子宫增大。



根治性治疗依然是子宫切除术，但对于那些有保留子宫要求的年轻患者不适宜。



2015年《子宫内膜异位症的诊治指南》指出，可使用左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）治疗子宫腺肌病。



宫腔深度≤9cm患者可以直接上曼月乐；

而对于宫腔深度＞9cm患者先用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)，通过调节垂体的促性腺激素抑制卵巢功能，使病灶缩小、萎缩，进而使子宫体积恢复。

通常用GnRH-a治疗3～6个月后放置曼月乐。



曼月乐对子宫腺肌症作用为减少出血量和缓解疼痛。宫腔内LNG对子宫内膜的直接作用使内膜蜕膜化、萎缩，出血减少；而LNG可能影响盆腔内的血供，使盆腔充血缓解，从而缓解疼痛。



目前可选择的替代治疗方案包括口服避孕药、孕三烯酮、达那唑、GnRH-a，可暂时性缓解症状，但停药后容易复发，患者依从性差。其它方法还包括子宫内膜消融/切除术、子宫动脉栓塞、射频消融术等。



子宫内膜异位症术后预防复发



EM定义为子宫内膜组织出现在子宫体以外的部位。主要症状下腹痛、痛经、性交痛、及不孕。



EM的发病率在育龄期女性中大约为2%～10%，在不孕女性中发病率为50%，痛经女性中发病率为40%～60%。接受保守手术治疗的患者一年内复发率为10%～15%，五年内复发率可达40%～50%。



为了预防复发，术后需药物治疗，包括GnRH-a、达那唑、口服避孕药和孕激素。GnRH-a虽然疗效确切，但是价格较贵，而且长期使用将导致与低雌激素状态引起的副作用，需激素反向添加治疗，极大影响患者的依从性。



曼月乐作用时间持久，子宫内膜中长期稳定的左炔诺孕酮浓度可明显抑制子宫内膜增生，使异位子宫内膜退化，萎缩和脱落；还可能抑制局部血管再生，使盆腔血管充血减少，凋亡增加，腹腔液中巨噬细胞活性降低。



子宫肌瘤伴月经过多



曼月乐对子宫肌瘤的治疗主要在于改善子宫肌瘤相关的严重子宫出血。但是否能缩小子宫体积和缩小肌瘤还需研究探讨，甚至有助长肌瘤生长的可能，应慎重使用。如果肌瘤较大，出血量多，首先考虑手术治疗。



子宫内膜息肉宫腔镜术后预防复发





子宫内膜息肉是局部内膜组织过度增生形成的，是女性常见的子宫内膜病变。



临床表现为有异常子宫出血及不孕等，部分患者没有任何临床症状只在超声检查时发现。子宫内膜息肉通过干扰胚胎着床影响受孕。



宫腔镜手术是子宫内膜息肉诊断和治疗的「金标准」。



术后复发率为6.2%～29%，为了预防复发，术后可考虑口服COC和孕激素，但预防复发作用有限。而放置曼月乐可有效预防复发，其机理可能是通过抑制ER、PR、Ki-67表达，诱导子宫内膜凋亡促进子宫内膜萎缩。



子宫内膜增生



子宫内膜增生是由于子宫内膜长期受雌激素刺激而无足够的孕激素抗拮而导致的子宫内膜的生物学和形态学改变。其中子宫内膜非典型增生是一种具有癌变倾向的病变，为癌前病变。



有生育要求年轻患者及有要求保留子宫的患者，可采用大剂量孕激素治疗，需长期口服，依从性差，目前尚无孕激素治疗子宫内膜增生的统一方案。



曼月乐局部高浓度的LNG直接作用于子宫内膜可使子宫内膜腺体萎缩，间质水肿和蜕膜样变，黏膜变薄，上皮失去活性，无分裂相，血管受抑，炎细胞浸润等，对子宫内膜过度增殖的作用达到平稳抑制状态。



ACOG2015年的指南中推荐子宫内膜上皮内瘤变的非手术治疗方法首选口服孕激素和LNG-IUS。



其他



包括子宫内膜增生的高危人群、增生期子宫内膜、月经过多、痛经等。



小结



曼月乐兼具了甾体类激素药物和宫内节育器避孕的双重优点，除具避孕作用外，其在非避孕领域方面的应用也已逐渐在临床得到拓展。



放置曼月乐主要的副反应表现为阴道点滴出血、闭经、腹痛、腰酸、体重增加、IUD脱落等。因副作用终止使用率第一年高达24％，第二年达33％。



术前充分告知患者可能出现的副作用，比如少量阴道出血是正常的，不会引起贫血，如果量多可用复方口服避孕药。对副反应作出相应的对症处理，了解对身体健康并无不良影响，才能发挥其最大作用