【勃起功能障碍-15】高脂血症与男性勃起功能障碍

      Q: 我今年45岁，已经结婚二十年了。过去夫妻性生活和谐，但最近发现常常勃不起来，或举而不坚。上一年我体检时查出有高脂血症，但一直没有理会它。请问，高脂血症会引起“不举(勃起功能障碍) 吗?

      随着社会的发展及都市化进程加快，我国从事脑力劳动的人员数量大幅度增加，在“少动多坐”的工作方式、越来越大的工作及生活压力等多方面因素的综合作用下，慢性病的患病率呈现逐年上升的趋势，尤其是高血脂的患病率通常居于慢性病的首位。高脂血症早期即可影响阴茎的内皮细胞、平滑肌细胞及支配阴茎勃起的外周神经而使阴茎勃起功能受损，是引起男性勃起功能障碍(简称“ED”，中医称之为阳痿)的重要危险因子之一，需要引起重视。

      这期我重点介绍一下[高脂血症] 继发[勃起功能障碍的病因分析及应对策略，以下是正文部分:

      高脂血症后男性性功能障碍发生率有多高?

      常规的血脂检查包括总胆固醇 (TC) 、总甘油三(TG) 、高密度脂蛋白 (HDL) 、低密度脂蛋白 (LDL)。

      有调查对中国北京、重庆、广州的2226名男性进行调查发现有123名男性血脂升高，在血脂升高的人群中ED的发生率为43.9%，远较血脂正常人群的ED发生率27.4%高。TC/HDL比值的上升是ED的重要危险因素，比值每增加1个单位，发生ED的可能性增加0.391倍，HDL是保护因素，即随着含量增加，发生ED的概率降低，HDL每增加1 mmol/L，发生ED的可能性减少0.857倍。

      高脂血症后ED的可能发病机制

      1.高脂血症早期即可影响阴茎的内皮细胞和平滑肌细胞，使阴茎的勃起功能受损。

      2.高脂血症会使阴茎供应血液的动脉发生粥样硬化，形成粥样斑块及动脉管腔狭窄，从而使阴茎海绵体动脉的血流减少，以致发生ED。Azadzoi等对21只家免应用喂养法建立高脂血症的ED动物模型。对该动物模型进行解剖发现高脂血症可导致不同程度的露内、露总动脉的动脉粥样硬化损害最终导致上述血管的狭窄.

      血管功能不全导致勃起功能障碍。A: 经阴部内动脉未闭，海编体充血并勃起。海绵体和成对的海绵体动脉(箭头)。IPA，阴部内动脉。B: IPA的动脉粥样硬化性狭窄导致的动脉流入受损，导致海绵体内压力不足和勃起功能障碍。

      3.高脂血症不仅影响阴茎的血管平滑肌组织，而且可通过影响支配阴茎勃起的外周神经，可使阴茎海绵体神经的数量、结构和功能发生改变，从而影响勃起功能。Gholami等发现高脂血症诱导ED大鼠的海绵体神经数较对照组减少,同时发现在阴茎背神经处的含神经源性一氧化氮合酶的神经数减少，可能与该处的神经源性一氧化氮合酶抗体和还原型辅酶I-硫辛酷胺脱氢酶出现有关。

      4.高脂血症ED患者在阴茎海绵体内注射10 mg前列地尔后检测双侧阴茎海绵体动脉的收缩期峰值流(PSV)，发现PSV为 (26.201.74) cm/s，较勃起功能正常男性的 PSV>35 cm/s有较明的减少。提示高脂血症诱导ED患者的阴茎动脉血流动力学有明显下降，可导致ED的发生。

      高脂血症导致 ED 的治疗

      3.1 针对高脂血症的治疗

      3.1.1 饮食治疗

      早已发现饮食因素与高脂血症存在密切关系。目前确认饮食控制是治疗高脂血症的基石。高脂血症者应该选食含胆固醇和饱和脂肪量较少的食物，减少长碳链饱和脂肪酸摄入，增加单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸的摄入。

建议高血脂患者增加纤维素摄入量特别是增加可溶性纤维索的摄入量，一般35 g/d左右。其他营养素如蛋白质、维生素、矿物质、水等对血脂影响不大，摄入量应该在要求范围之内。

      3.1.2 药物治疗

      常用的降血脂的药物有下列几类: 苯氧芳酸类、甲基成二酷辅酶A还原酶抑制剂、烟酸类降血脂药、阴离子交换树脂或胆汁酸鳌合剂、普罗布考、泛硫乙胺和多不饱和脂肪酸。由高脂血症作为唯一危险因素引起的ED患者进行药物降脂能改善ED的勃起功能。阿托伐汀在改善ED患者勃起功能方面的机制除了通过降低过高的TC和LDL、升高HDL，以减缓动脉粥样硬化的过程外，还可通过内皮介导的血管作用、抗血栓形成、抗增殖作用和抗炎作用来改善内皮功能，达到改善勃起功能的作用。同时，阿托伐汀还可增强内皮细胞一氧化氮合酶的活性，提高一氧化氮在血管中的舒张作用;并通过抗氧化作用抑制氧自由基对一氧化氮的分解作用来提高一氧化氮的生物活性。莫海林(原名降脂宁，静脉灵) 属于糖胺聚糖 (GAGs) 类药物，GAGs 又称为粘多糖，除了经典的抗凝血作用以外,国内外研究显示该类物质还具有调血脂、保护损伤血管内皮、抗平滑肌细胞增殖、抗炎症、抗血拴等广泛的活性功能。

      3.2 针对ED的诊断评估与治疗

      针对ED的治疗有许多方法，如药物治疗、负压吸引装置、手术治疗和基因治疗等。在此不一-叙述，主要介绍以下两种方法。

      3.2.1 ED的诊断评估

      (1)病史: 询问受伤前后性功能变化情况，有无反射性勃起和夜间勃起功能，并填写勃起功能障碍国际指数 (IIEF-5) 问卷调查表，做出评估以确定外伤和ED的相关性。

      (2)体格检查: 查体应结合病史，体检应包括: 一般情况、体型及第二性征、心血管系统疾病(包括血压和心率等，以及下肢血供情况，如足背动脉搏动等)

      (3)实验室检查: 基本实验室检查为必须检查项目，如血、尿、前列腺液常规，血糖、血脂和肝肾功能。内分泌检查项目包括激素5项、糖耐量检测、甲状腺功能测定及肾上腺功能测定等。

      (4) 神经学检查 (神经电生理检查): 除常规的神经学检查外，特殊检查包括: D阴茎感觉闻生物值测定 (penile biothesiometry) :可评价体神经传人路径的损害，对ED的诊断具有重要参考意义;@阴茎背神经躯体感觉诱发电位 (somatosensory evoked potential of the dorsal nerve of penis，DNSEP): 阴部诱发电位对ED的诊断最为重要，可为判断脊髓运动传导束的功能状态提供客观依据;@球海绵体反射潜伏期测定 (bulbocavernosus reflexlateney，BCR-LT) : 可问接了解反射弧的完整性。反射的潜伏期、阴茎背神经的体感诱发电位或两者配合，可进一步明确勃起功能障碍的病因。

      (5)阴勃起功能检查 (如AVSS、NPTR) : 应用硬度测试仪 (Rigiscan Plus或NEVA等)进行NIV或AVS下阴茎勃起功能的监测，可鉴别心理性或器质性ED。对于无明显勃起反应的患者，提示神经功能可能完全丧失，对于出现部分勃起反应的患者，提示神经功能可能部分保留。联合PDE5抑制剂的应用，可预测对PDE5抑制剂的治疗效果。脑脊髓外伤的部位对阴茎的夜间勃起活动可产生影响。脑外伤比胸髓及以下部位的损伤对NPT影响小。

      (6) 阴血液动力学检查 (如CDDU) : 阴海绵体注射血管活性药物 (PGEI、罂碱、酚妥拉明等)，进行彩色多普勒超声观察阴茎血流速度和海绵体动脉直径，可帮助了解阴茎的血流动力学变化;检测性刺激下实时阴茎功能检测或检测夜间勃起功能，可排除血管性和心理性ED。

      3.2.2 ED的治疗

      (1) 心理咨询和行为调整

      对ED患者进行性医学教育、性心理咨询和性行为调整十分重要。应鼓励患者及其性伴侣向社会工作者、婚姻咨询人员或精神病专家进行咨询，以协调两者之间的关系以及他们与社会之间的关系。提供性交前有关知识的咨询内容，包括爱抚、亲密性和性的表达方法:鼓励性伴双方进行性感集中训练，并延长性交前奏。性咨询的另一个很重要的组成部分，就是确保对各种治疗方法具有广泛的选择性，向其阐明各种治疗方法的利弊、安全性和有效性

      (2) 康复训练

      生物反馈治疗联合自我会阴部肌肉锻炼有利于性功能的维持、机体全身功能的改善和应变处理机能的改善，将使患者更加自信，并可增加对社会关系的能动性。认知、感觉、知觉缺陷的重新恢复可克服性暗示、性认知、感官刺激等理解和表达上的困难

      (3) ED阴康复方案 (重点推荐)

      阴茎康复治疗的理念最早是对前列腺癌根治术后患者勃起功能障碍治疗而提出的。外伤性ED与前列腺癌根治后ED有相似的病理生理，因此对于外伤后ED的治疗同样可以采用康复治疗方案。阴茎康复方案包括口服5型磷酸二酷酶抑制剂(PDE5i)、低能量冲击波 (LI-ESWT) 、真空负压装置(VED) 等。具体如下:

      1)PDE5药物治疗: PDE5i包括西地那非、他达拉非、伐地那非等，治疗可以保留海绵体内的平滑肌组织，夜间勃起持续时间和幅度都逐渐延长和增大。建议给予西地那非50~100 mg或他达拉非5~10mg者每晚服用，治疗48周。

      2)LI-ESWT: 对于PDE5i有反应或者无反应的ED患者均显示出一定的疗效，其作用机制可能与保进新生血管形成，修复血管内皮以及改善阳茎血流等作用有关，因此山-ESWT有望成为从病理生理学层面改善ED患者勃起功能并恢复自然勃起的新治疗途径。

      3)VED: 使用VED作为康复治疗模式尽可能多地完成勃起，而这正是当前其他康复治疗方法所不能实现的。

      四、总结

      (1)TC/HDL比值上升是ED的重要危险因素，而HDL是保护因素，高脂血症导致的ED你需要的是一个完整系统的勃起功能评估，明确ED分型，根据评估结果选择对应治疗方法，这是安全、疗效的保障;

      (2)阴茎勃起是一复杂的生理现象，涉及神经、内分泌、脉管和阴茎局部组织等多个系统，任系统发生病变，均可影响勃起功能。高脂血症导致ED的机制同样涉及多个系统，但尽管高脂血症易于导致ED的发生，但只要我们重视它，积极地预防高脂血症的发生，出现高脂血症导致的ED后积极地治疗，是完全可治愈的。