双心医学：解决疾病共性与个性

近年，中华医学会心血管病学分会主任委员胡大一教授一直倡导和推动国内双心医学的步伐。他强调，双心医学和医疗是以规范化诊疗为框架，将关注精神心理卫生作为心脏整体防治体系的组成部分。当代心血管医生应须立足于心血管病的学科体系，关注来自精神心理因素干扰和表现为类似心脏症状的单纯精神心理问题，对心血管疾病特点、疗效和预后的影响进行必要、恰当的识别和干预。胡教授呼吁，我国双心医学的发展任重而道远，医生应积极投身到双心医疗以及模式转变中。南昌大学第一附属医院心身医学科胡茂荣

案例

女性，46岁，因“反复胸前区疼痛3年，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后1年，加重1d”入院。

现病史 患者于3年前出现胸前区，针刺样疼痛，持续约30s自行缓解，无放射痛，活动后无加重，未给予重视，不曾治疗。1年前症状逐渐加重，发作频率较前明显增加，持续时间延长，有时30min才能自行缓解。就诊当地医院，以“冠心病”收入院，行冠状动脉造影提示前降支远端80%狭窄，其他血管未见明显异常，置入支架1枚。术后给予阿司匹林、氯吡格雷和他汀类药物治疗。术后患者症状无明显好转，胸痛发作次数和性质同前，舌下含服硝酸甘油片无效（5-30 min后“ 缓解”）。1d 前患者胸痛再次发作，口服硝酸甘油不能缓解，来我院进一步诊治。患者患病以来，睡眠欠佳，体重下降5kg。

既往史及个人史 否认高血压、糖尿病及高脂血症，无早发冠心病家族史。否认烟酒嗜好。

实验室检查 血常规、生化及心肌损伤标志物三项均未见明显异常。心电图提示V3、V4导联ST 段压低0.05mV，未发现其他明显异常。超声检查提示左室射血分数（LVEF）为68%。

入院主要诊断 冠心病；PCI术后。

诊治经过 入院后予心内科常规护理，冠心病二级预防治疗。再次行冠状动脉造影，发现前降支远端支架贴壁良好，支架内未发现血栓，其他血管未见明显狭窄。

结合1年前患者住院期间的心电图及胸痛表现，表明冠状动脉造影显示的狭窄血管并非“罪犯”血管，且当时不应置入支架。追问病史发现患者3年前因升职之后工作压力过大出现症状，置入支架后总担心支架出现问题，之后经常去医院诊治，但医生的说法亦不尽相同。

经专家会诊后，予HADS筛查量表评估发现，该患者焦虑量表评估17分，抑郁量表评估11分。经精神科会诊，诊断为焦虑症，予对症处理，症状明显缓解出院。

专家点评

北京大学人民医院心脏中心 胡大一教授

“五指学说”不能本末倒置

这是一个典型的诊断流程颠倒的病例。临床强调的“五指诊断模式”是以一只手的五根手指为记忆线索，强调基本技能和基本功。

第一步是问好病史。问好病史既是调查研究、了解患者疾病症状、病史和患者做过的检查，也是医患沟通的启动。只有问好病史，才能帮助患者在第一次面对一个生疏的医生时树立起信心，包括情感的交流。如果医生询问病史非常简单、粗犷，态度不认真，那么一方面医生很难把病问清楚，另一方面患者也难以相信这样的医生。

医生问病史不能诱导患者按照医生的思路去描述，也不能缺乏耐心，一定要倾听患者的主诉，尊重患者的感受。因为病在患者身上，不要随便打断患者，而灌输医生的主观意愿。

第二步是掌握物理诊断基本功：望、触、扣、听。中医讲“望、闻、问、切”，西医则为“望、触、扣、听”。

听诊器是医生的必需工具。有些介入医生根本不戴听诊器，甚至有的大学教育公开说：“听诊器是煤油灯；CT、磁共振、冠状动脉造影是日光灯。谁戴听诊器就是落后和黑暗，起步就造影才是光明和先进”。显然，这种情况太不应该发生。

第三步是行简单易行、价格低廉、诊断意义非常明确的床旁检查。

我特别强调心血管科医生（其他科医生也一样）一定要掌握心电图，看好胸部X线片，注意血尿便常规检查。心血管科医生不能掌握心电图、CT等，那么造影做得再好，也很难说是一位合格的医生。

第四步采用成本高一点，无创或微创的先进技术，如超声心动图、运动负荷试验。

第五步是行成本高、有创的检查手段，如CT、核磁、冠状动脉造影等。

需要强调，很多心血管病依靠前3项检查就可诊断，必要时再行第4项，最后较少患者才应用第5项。

做临床决策，医生不能一厢情愿

我曾诊治过一位老教授，其患有稳定型心绞痛，明确表示不愿行手术，只接受药物治疗。当时很多医生却一味劝说：“这个病变需要行PCI或CABG。”后来，我和他进行了详谈。老教授认为他已经80多岁，只是在快速走路时出现胸疼、胸闷（劳力性心绞痛），持续3-5min，不服用药物也能好转。而平时日常工作和活动无任何症状。再有，他认为行支架置入后需要长期应用抗血小板药物阿司匹林或氯吡格雷，万一发生出血，风险更大。

因此，千万不能强加给患者决策，而要尊重患者，充分考虑患者的价值取向，如患者对治疗预期的结果和最关注什么，不要人为在心脏科“制造”精神心理障碍。

辩证理解疾病共性和患者个性

临床实践中，我们看到的患者不尽相同，每个患者都有个性，不同的患者可能患有同一种疾病，疾病的共性存在于患者的个性当中。

在学、从医的过程中，诊病、治病充满哲学道理。如哲学很重要的原理“共性和个性”就反映了“读医学教科书和临床实践”的关系。进入医学院学医、当医学生，或者刚出校门当医生的时候，更多人是在接触书本知识，而书本概括的是共性。如心绞痛一定强调疼痛部位在胸骨后或心前区，持续通常为3-5min，很少超过15min，诱发心绞痛症状发作的常是体力活动，缓解的方式是休息或含服硝酸甘油。

刚毕业时，有两位患者给我留下深刻印象。第一位是位建筑工人，患者主要表现是咽喉疼，长期在耳鼻喉科看病，治疗效果不好。郑立教授虽作为耳鼻喉科主任，但内科基础很好，他根据患者讲述的发病特点（患者骑车上下班每次骑车上坡时发作，发作后下车休息即好转，下坡时从未发作过）将患者转到我科，检查结果发现，该患者果然为心绞痛。这位患者除了部位不典型，其他症状（诱发原因、疼痛时间、缓解方式）都符合典型心绞痛。

第二位患者是北京一知名老教授。他只要上楼梯、走路快了就头疼，但休息3-5min好转；不活动时，从来没头疼过。之后行运动试验检查，果然在患者头疼时心电图出现ST 段下移、缺血的客观证据。事实上，这位患者更典型，只是心绞痛的部位“跑到”头部，其他症状都符合临床症状，所以共性存在于个性之中。

医生在诊治时，一定要将疾病共性和患者个性有机结合，才能做好诊断，不断总结经验，提高自己诊治疾病的临床能力与水平，避免患者由于反复就医产生的精神心理障碍。

医生要积极践行医疗价值

要理解医学，逐渐把自己培养成合格的医生，应该树立大健康、大卫生、大医学的概念。

本病例，首先是患者因为胸前区疼痛就医；其次是行冠状动脉造影和PCI 术后，症状不缓解，再次就医；之后再行冠状动脉造影；最后诊断为焦虑症。

这是一个典型的双心病例，由心脏科医生全程参与，精神科（医生或专业知识）的角色只能是“技术支持”。过度医疗、医生“学艺不精”等这些现实问题虽然令人汗颜和茫然，但与其抱怨（愤世嫉俗）、攀比（周围人都这样）、无奈（心灰意冷）等，还不如更加关注自身每天做的每一件事。诸葛亮言：“勿以善小而不为，勿以恶小而为之”。用心做好每一件事虽然不会立即改变世界，却可改变身边的人和我们自身。

我学医的那个年代没有现在这种趋利性影响，更多的是在学习雷锋、白求恩，学习《为了64个阶级兄弟》等，我们也是在这样的价值体系下成长起来的医生。因此在从医过程中，一直秉承“急患者所急，痛患者所痛”，并且强调在为患者服务的过程中学习为患者治病的本领。

最后，我再次重申医学的目的和医生的价值观：时时考虑患者疾苦，一切为了人民健康。这个精神也体现在《新千年医师职业精神宣言》中。该宣言于2002年发布，共有36个国家和120个国际组织（包括中国医师协会）共同签署协议，强调重构医师精神，特别强调医师职业精神的核心是建立“以患者为中心”，关爱、尊重患者，把患者利益置于个人利益之上的价值体系和重铸医学人文精神。