哪种更具成本效益？口服抗凝PK导管溶栓和药物机械血栓清除术 

哪种更具成本效益？口服抗凝 PK 导管溶栓和药物机械血栓清除术 

研究提示，与口服抗凝治疗相比，导管溶栓 (CDT) 和药物化学血栓清除术 (PMT; 注：疑似为药物机械溶栓) 治疗中度和重度血栓形成后综合征 (post-thrombotic syndrome, PTS) 具有长期的成本效益

在2024年欧洲血管学会 (European Vascular Course, EVC; 3月3-5日)，来自荷兰的医学博士 Anna Pouncey，她是英国伦敦帝国理工学院（Imperial College London in London）血管外科临床研究员（clinical research fellow for vascular surgery），发表了一项关于急性髂股深静脉血栓形成 (post-thrombotic syndrome, DVT) 早期血栓清除的成本效益研究的结果。

英国伦敦帝国理工学院

Anna Pouncey

本研究的目的是观察早期使用血管内介入清除血栓，以减少髂股 DVT 后的血栓后综合征 (PTS)。

作者指出：

该技术有可能降低远期发病率，尽管初始成本较高。

在英国，本研究比较了药物化学血栓清除术 (pharmacochemical thrombectomy, PMT; 注：疑似为药物机械溶栓) 和导管接触性溶栓 (catheter-directed thrombolysis, CDT) 与口服抗凝剂治疗急性髂股DVT的成本效益。

Pouncey解释了这项研究中成本效益的含义。

她指出：

我们的医疗资源是有限的。所以，如果你在一种不起作用的治疗上花了大量的钱，你基本上是在伤害患者和医疗系统……相反，你想要带来健康获益，你希望这是在一个可接受的成本。

我们使用质量调整生命年 (quality-adjusted life years, QALYs) 来衡量治疗对患者的影响，这是一种衡量患者的生活质量根据其生存时间进行调整的方法。

质量调整生命年 (quality-adjusted life years, QALYs)

Pouncey指出：

然后我们可以用它来计算所谓的 ICER (The incremental cost-effectiveness ratio, ICER)，这是一个增量成本效益比。

深静脉血栓（DVT）是一个非常严重的卫生经济负担。所以，大约50%的髂股深静脉血栓患者会发展成PTS。

这是一种慢性的、令人衰弱的、治疗非常昂贵的疾病。

Pouncey 介绍了她和她的团队是如何进行研究的。

当你进行成本效益分析时，第一步是你需要知道你在看什么。

你需要了解你所关注的患者群体。

Pouncey和她的团队使用一个前端决策树（front-end decision tree ）来模拟急性环境下患者可能的结局。

她解释：

治疗过程中会出现死亡、肺栓塞和出血等情况。然后，一旦患者存活下来，进入慢性健康状态，我们使用一种叫做马尔科夫模型（Markov model）的东西来模拟PTS状态之间随时间的转变。

该研究根据英国国家卫生服务(National Health Service)国家关税手册确定了成本，并根据伦敦盖伊和圣托马斯医院 (Guy ' s and St Thomas ' Hospital) 的临床实践，对手术程序使用了微型成本计算法 (micro-costing)。

伦敦盖伊和圣托马斯医院

Pouncey 指出：

我们把早期介入的成本加在一起，如果你看看口服抗凝，它比CDT和PMT便宜得多。这是因为支架、装置和住院时间增加的费用。

然而，在执行基本情况分析之后，结果很有趣。

我们实际发现的是，CDT 和 PMT都比口服抗凝更重要。

这意味着，它们不仅更有效，而且在一生中成本更低。

Pouncey 最后指出：

总之，CDT 和 PMT 可能比 (口服抗凝剂) 更有成本效益。这是因为中、重度 PTS 的长期成本降低，将抵消早期治疗的成本。

然而，仍有很大的不确定性，我们需要不断更新我们的分析，以适应手术技术的进步和临床实践的变化。

附：髂股深静脉血栓形成 (DVT)

是指髂静脉 (髂总静脉、髂外静脉或髂内静脉) 和/或股总静脉血栓阻塞下肢静脉回流，导致明显水肿。也可能存在下腔静脉或远端下肢静脉的DVT。

下肢深静脉系统股总静脉远端的深静脉血栓称为远端、股腘或腹股沟下DVT。

髂股静脉血栓形成约占所有DVT病例的25%。

临床表现可能与远端DVT相同，即下肢肿胀和疼痛。然而，由于髂股深静脉血栓形成患者有明显的下肢缺血风险，因此需要排除股青肿（ phlegmasia cerulea dolens），因为它可能危及肢体或生命。这种疾病的表现可能包括下肢严重疼痛、明显水肿、发绀、无脉搏、皮肤起疱和最终坏疽。

影像学表现：

超声波

多普勒超声检查是评估下肢DVT的一线影像学检查方法，具有较高的灵敏度 (95%) 和特异度 (96%)。这同样适用于股总静脉的DVT和远端深静脉系统。

然而，由于肠道气体、较大的体型、正常的血管解剖深度和腹痛等多种因素，超声对盆腔静脉DVT的诊断非常困难。髂静脉和下腔静脉血栓通常需要 CT 和/或 MRI检查。

CT / MRI

CT静脉造影和/或骨盆磁共振静脉造影可能需要用来评估盆腔静脉的DVT。

血管造影 (DSA)

诊断性导管静脉造影目前很少进行。

治疗和预后：

一般情况下，髂股静脉血栓的抗凝治疗与常规深静脉血栓相似；然而，它们的自发再通率很低 (30%)，其中股静脉血栓形成 (70%)。

髂股DVT较股腘DVT更易复发。

大多数严重血栓形成后综合征 (PTS) 的病例与髂静脉再通不良有关。80% 的髂股深静脉血栓形成患者存在近端基础静脉狭窄，如 May-Thurner综合征。

确定髂股深静脉血栓形成很重要，因为导管接触性溶栓+/-血栓切除术有一定作用。