胰腺癌综合治疗系列——胰腺术后的血糖管理

导语：胰腺术后血糖的管理

临床工作中，经历胰腺手术的患者和家属会有这样的疑问：
1.     胰腺手术术后是否一定会出现糖尿病？
2.     如果出现糖尿病，应该怎么办？
本期的推送，我们将为大家解答以上两个问题。
作为人体最为重要的内外分泌器官，胰腺分泌的胰高血糖素及胰岛素是调节人体血糖最重要的两种激素。胰高血糖素由胰岛A细胞分泌，起到升高血糖的作用；胰岛B细胞则分泌胰岛素，起到降血糖的作用；两者之间的平衡共同构建了人体内血糖的稳定。
正常情况下，胰岛B细胞主要集中在胰体尾。所以研究表明，行胰体尾切除手术的患者，术后出现糖尿病的概率更高。但这也并非绝对，因为在胰腺其它部位也发现了胰岛B细胞的分布，且人体存在的自我调节能一定程度上进行代偿。所以行胰腺部分切除（包括胰尾切除）的患者，并不一定都会患糖尿病。关键在出院后进行血糖的自我监测，来判断是否需要进行糖尿病的诊断和治疗。不过，对于行全部胰腺切除的患者，因胰岛功能完全丧失，所以术后必定会罹患糖尿病。
依据2021年出版的《成人围手术期血糖监测专家共识》（《中华糖尿病杂志》）一文，对于胰腺术后仍住院的患者，血糖调整范围可以满足“宽松标准”，即：空腹血糖或餐前血糖8～10 mmol/L，餐后两小时或者不能进食时任意时间点血糖8～12 mmol/L，短时间内血糖<15 mmol/L都是可接受的。对于胰腺术后血糖异常升高，禁食患者一般以胰岛素治疗为主；流质或者半流质饮食患者，予以胰岛素注射或口服降糖药治疗。
而对于胰腺术后出院的患者，随访期间首要的任务之一就是定期多次地监测血糖。若出现血糖异常，应当第一时间至内分泌科门诊就诊，通过OGTT（口服葡萄糖耐量试验）或者精氨酸刺激试验，评估剩余胰岛功能，再拟定糖尿病药物治疗方案（口服药类型？或是否使用胰岛素？）。血糖控制目标为：空腹血糖7.2 mmol/L，糖化血红蛋白 ＜7%。
另外，少部分胰腺术后的患者会罹患“脆性糖尿病”，即血糖波动幅度大，极其不稳定。这主要集中于胰腺全部切除和经评估后胰岛功能近乎丧失衰竭的患者。这部分患者必须前往内分泌科门诊进行评估，调整胰岛素用量。经济条件允许的患者，可选择胰岛素泵持续皮下泵注。对于“脆性糖尿病”患者，血糖控制目标为：空腹血糖8～10 mmol/L，餐后两小时血糖8～12 mmol/L。同时，血糖调整应做到“宁高毋低”，因为严重低血糖可能诱发意识丧失等严重后果，甚至威胁生命。
 
近年来，我们临床上碰到最常见的一个问题，也是最为重要的一个“改变”——即是关于胰岛素使用的问题。目前患者诊治过程中存在5个误区：
（1）认为：注射胰岛素会“成瘾”。
（2）认为：只有到病情十分严重或出现并发症时才“迫不得已”使用胰岛素。
（3）害怕注射时疼痛或注射方法难以掌握。
（4）担心使用胰岛素会使生活方式改变，影响生活质量。
（5）害怕注射胰岛素会引起低血糖的反复发生。
事实上，早在2006年欧洲糖尿病研究学会（EASD）专家共识和2007年美国糖尿病学会（ADA）的指南已经对糖尿病治疗的理念做出了“重大调整”——从单纯降糖到高度重视胰岛功能的保护，将胰岛素使用时间“前移”。明确推荐对于2型糖尿病患者（包括胰腺术后继发糖尿病），应早期使用胰岛素（基础）。而来自肿瘤学的数据更是显示：早期使用胰岛素不但可以及时控制血糖，保证正常饮食和营养；还能延长胰腺癌病人术后生存时间。只有后期血糖控制平稳，再依据实际情况考虑停用胰岛素，改用其它降糖药物。
随着科技进步，胰岛素电子笔尤其目前已更新换代的胰岛素泵，已使广大患者彻底免去了每天数次注射胰岛素的烦恼，而且对血糖的控制更加有效和平稳。因此，胰岛素是许多血糖增高患者的“保护神”，需要应用胰岛素的患者千万不要抵制，以免错过治疗的最佳时机。

文/复旦大学附属中山医院  普外科  刘亮主任医师