恶性胸水的治疗原则

    正常情况下胸膜腔内仅有10-30ml胸水，起润滑作用。由于恶性肿瘤侵犯胸膜或恶性肿瘤转移到胸膜从而导致的胸腔积液称为恶性胸腔积液或恶性胸水。恶性胸水是临床常遇到的问题，最常见病因就是肺癌，其它还包括乳腺癌、淋巴癌、卵巢癌等。北京安贞医院胸外科区颂雷

    肺癌近些年来发病率不断增高，由肺癌导致的恶性胸水在临床上也越来越多见，恶性胸水经常生长迅速，难以控制，病人常有胸闷气短甚至呼吸困难，导致患者的生活质量严重下降。根据最新的国际肺癌分期，无论肺癌大小只要出现恶性胸水就是V期，即肺癌晚期，一般认为已经失去手术适应证，只能采取非手术的治疗方法。但是，由于恶性胸水减低放疗的疗效，同时大量胸水引发呼吸困难导致患者难于承受化疗，极大限制了临床治疗。

    恶胸胸水治疗的首要任务就是控制胸水，反复抽胸水不是好的治疗方法，作用不能持久，除给患者带来痛苦外还会导致大量体液和蛋白的丢失。向胸腔内注射或喷洒“粘连剂”让肺和胸壁广泛粘连、消灭游离胸腔是临床上经常应用的方法，对多数病人能控制胸水但对胸膜的转移癌没有任何治疗作用。理论上最理想的方法是在控制恶性胸水的同时对胸膜的转移癌进行一定的治疗，例如通过切除胸膜转移癌减少肿瘤负荷同时结合热灌洗化疗的方法（热灌洗化疗是将化疗药加入42℃热水对胸腔进行持续循环灌洗，热疗除直接杀伤肿瘤外还能促进组织对化疗药物的吸收，药物能穿透到组织内几个毫米），同样能满意地控制胸水。

    跟据病人的具体情况，我们可以考虑采取不同的治疗策略：

    ①肺癌合并胸腔积液，但术前胸水中未查见肿瘤细胞，按标准肺癌手术准备，肺切除前胸腔镜仔细探查胸腔，未见明确胸膜肿瘤转移者行肺叶切除(小肿瘤也可行肺段或局部切除）、淋巴结清扫和胸腔热灌洗化疗。

    ②肺癌合并恶性胸水，术前胸水中找到癌细胞的外周小肺癌，胸腔镜下肿瘤局部切除，胸膜转移灶切除和胸腔热灌洗化疗，标本送检进行相关的分子标记物和基因检测。

   ③肺癌合并恶性胸水，术前胸水中找到癌细胞不宜手术的患者，可以考虑取胸水做肿瘤相关分子标记物和基因检测，热灌洗化疗或胸腔内喷洒滑石粉或经胸管注射“粘连剂”促进胸腔粘连。

    胸水控制后重新对病人的状况进行评估，然后决定下一步化、放疗方案。