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2018年08月07日 8929人阅读 返回文章列表
重视飞行员精神心理健康
红巾大夫
飞行人员在飞行中心理负荷较大，如未及时接受心理疏导，易患心理疾病。因此，精神类疾病在飞行人员疾病谱中占较大比例。因其危及飞行人员身心健康及飞行安全，需高度重视。本文通过分析飞行人员精神类疾病的临床资料并复习相关文献，初探飞行人员精神类疾病的特点。
2005年6月至2015年6月收治的飞行人员精神类疾病126例，另2例精神分裂症经精神专科医院处理，未纳入本研究。男性125例，女性1例，年龄25～50岁。飞行时间100～6000h。按中国精神障碍诊断分类及诊断标准第三版(ChineseClassificationandDiagnosticCriteriaofMentalDisorders,CCMD-3）对病例资料进行疾病分类，疾病诊断至第三级编码，部分诊断与CCMD-3不符的病例请精神专科医师给予重新诊断后分类。采用SPSS17.0统计软件进行数据处理，计数资料用率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
126例患者中，疾病分布前3位分别为无精神病性症状的抑郁26例（20.6%）、恶劣心境25例（19.8%）、适应障碍16例（12.7%）。2002年~2007年飞行人员精神障碍疾病谱显示该类疾病中神经衰弱为第1位，占27.3％，本组资料神经衰弱所占比例为8.7%，本组资料神经衰弱比例下降（χ2=9.16，P<0.01），其余疾病差异无统计学意义。飞行不合格79例（62.7%），前3位疾病分别为无精神病性症状的抑郁、恶劣心境、适应障碍。各类疾病中较典型病例如下：
例1，男性，32岁，总飞行时间1800h。2012年1月出现胸闷、心慌、憋气，伴双手麻木感，每次持续时间约1h，此后1年内有3次类似发作。追问病史，近1年工作压力增大。心脏相关检查未见异常，诊断：急性焦虑发作（惊恐障碍）。给予心理放松训练、脑波治疗，服用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SelectiveSerotoninReuptakeInhibitor，SSRI）类药物舍曲林，症状好转。6个月后返院复查，症状消失。给予飞行合格结论。嘱3个月后渐减药。
例2，男性，28岁，总飞行时间600h。2012年4月经历3次空中特情，包括鸟撞飞机、航空电子故障和发动机指示灯异常。当时有强烈恐惧感，此后飞行时出现心慌、胸闷、焦虑及情绪波动，在地面从未发作。诊断：恐惧症（飞行恐惧）。给予心理治疗及SSRI类药口服，6个月后症状消失，未再出现上述症状，3个月渐减药，停药后飞行合格。
例3，男性，32岁，总飞行时间1500h。2014年12月驾机起飞过程中因机械故障冲出跑道，撞到障碍物后起火，当时有强烈恐惧感，无明显身体损伤，此后一直未参加飞行，心理压力较大，常回忆事故情景，注意力难以集中，记忆力减退，烦躁易怒，易疲劳，头晕、失眠。诊断：创伤后应激障碍。给予心理咨询、脑波加眼动治疗，服用舍曲林、劳拉西泮等药3月余，效果尚可，有望恢复飞行。
例4，男性，26岁，总飞行时间200h。2012年12月因发生空中特情，出现持续性入睡困难，严重时彻夜难眠，情绪低沉半年，兴趣减退、与同事交流减少。诊断：无精神病性症状的抑郁。给予脑波、放松、口服舍曲林等治疗，3个月后症状消失，继续服药3个月后逐渐减药，停药后6个月未再发作，飞行合格。
例5，男性，27岁，总飞行时间200h。2006年9月因教员说教而情绪激动，难以控制，不断打击自己胸部。此后出现情绪低落，对周围的人和事不感兴趣，与人交往少。2010年1月无明显诱因突然出现思维、语言混乱，行为异常，失眠。诊断：双相情感障碍。精神病专科医院治疗，予以停飞处理。
例6，男性，28岁，总飞行时间1000h。2004年因发生空中特情，出现间断性失眠，入睡困难、多梦、易醒，晨起头部昏沉、乏力，能坚持参加飞行。2007年5月始上述症状加重，白天有困倦感，记忆力减退，飞行耐力差，在飞行中多次出现错觉。诊断失眠症，给予心理治疗及佐匹克隆口服明显好转，地面观察6个月，症状消失，飞行合格。
上述合格者随访均飞行状况良好。
讨论
一、飞行人员精神类疾病特点
本组飞行人员精神类疾病诊断及分类依据是CCMD-3。126例分属其一级编码分类第四、第五、第六类，即癔症、应激相关障碍、神经症；情感性精神障碍；心理因素相关生理障碍。第五类最多，共63例，占半数。三级编码无精神病性症状的抑郁26例，约占五分之一。该类疾病中有些具有明显诱因(如飞行中出现特情)，症状较明显，就诊及时，不易漏诊，例如病例2和病例3；有些起病隐袭，出现心理问题后飞行员羞于表达，没有得到及时疏导，易漏诊；有些表现在躯体上，易被误诊，如病例1。
二、飞行人员精神类疾病的治疗
精神类疾病的治疗包括健康生活方式干预、心理治疗和/或精神药物等治疗。CCMD-3一级编码第四、五、六类中除双相情感障碍需用抗精神病药物外，其余都可用SSRI类药物治疗。SSRI类药物专门针对大脑特定区域受体，较传统抗抑郁药副作用少，并随病人生理上逐渐适应副反应逐渐消失。相关研究也表明，SSRI类药物相对安全有效。另外，对加拿大空军飞行员和澳大利亚民航飞行员心理疾病应用这类药物的研究表明，没有发现其对运动及飞行安全造成不良反应，适用于飞行人员。飞行人员在服用舍曲林时可以在一定条件下飞行。
本组病情较轻时采用非药物治疗。例如3例神经衰弱，采用放松训练等精神疗法治疗，症状明显好转；较重时采用药物与非药物治疗结合。例如16例（1例恐惧症、15例创伤后应激障碍）应用行为认知、暴露疗法、系统脱敏治疗，并配合药物治疗；8例（2例恶劣心境，2例无精神病性症状的抑郁，3例广泛性焦虑，1例焦虑症）应用舍曲林及心理疗法治疗，效果良好，且副反应小。79例治疗效果欠佳，不排除社会-心理因素影响。
三、飞行人员精神类疾病鉴定
本组126例中18例飞行合格。其中1例焦虑症，治疗后症状消失，仍服用舍曲林，飞行合格。其余17例因症状完全消失，地面观察期间未再发作，个人飞行信心足而飞行合格。29人治疗未结束，暂时飞行不合格。79人治疗效果欠佳，飞行信心不足，飞行不合格。合格者须遵守“心理疾病治疗后关怀计划”(航医心理疏导、随诊、复诊等)的要求。
2003年Jerome等报道了1例F-15C飞行员患焦虑症。飞行时突然出现心跳加速、头晕、手心出汗、指尖发麻，这些症状只出现在恶劣气候飞行时。询问病史，患者之前在恶劣气候中飞行时出现过特情，险些发生事故。后给予模拟飞行环境下心理动力学治疗3~4个月，及行为训练，疗效良好，信心恢复，F-15C飞行合格。治疗飞行人员精神类疾病，有些可只选择非药物治疗，例如模拟飞行环境下心理动力学治疗、心理咨询、脑波治疗等，同样可取得良好疗效而恢复飞行。2005年JeanineM等报道了1例飞行教员患创伤后应激障碍。其4年前经历一次飞行事故，踝骨骨折，康复后恢复飞行。此后每当飞机降落时出现轻度焦虑、心慌等症状，症状持续4年。因患者症状稳定，已持续4年，且没有对飞行造成危险，飞行合格。2008年NealRobertTaylor报道了1例F-15飞行员患适应障碍。该患者因婚姻问题出现失眠、情绪低落、食欲下降，给予改善睡眠，婚姻咨询等心理治疗，症状逐渐好转。因该患者症状在60天内完全消失，无需申请特许，恢复飞行。
按照精神类疾病诊治及飞行员医学鉴定相关标准和指南，总结本组案例诊治经验，借鉴国外对此类疾病案例分析，提出以下建议：招飞时应严格筛查心理隐患，杜绝招收有精神类疾病家族史及心理素质不适合飞行者；加强飞行人员心理健康教育；对存在心理问题的飞行人员进行干预。飞行人员精神类疾病的诊断应依据CCMD-3进行。详细询问有无精神创伤史；对诱因明确如急性应激障碍、创伤后应激障碍、恐惧症等，准确诊断；有些疾病起病隐袭，加之飞行人员羞于表达心理状况，诊断较困难，要深入交流，填写心理问卷，发现患者真实心理状况；当躯体疾病检查未见异常时，注意其是否因精神心理问题引起；部分人言行受社会-心理因素影响，应仔细判断。飞行人员精神类疾病的治疗方法包括健康生活方式干预、心理治疗和/或精神药物等治疗。病情轻时采用非药物治疗，如心理咨询、脑波整合治疗以及暴露疗法等；病情较重时配合药物治疗。除双相情感障碍需用抗精神病药物、心境稳定剂治疗外，其余CCMD-3一级编码四、五、六类均可首选SSRI类舍曲林；神经衰弱可配合中医药治疗；失眠可用短效催眠药扎来普隆等；症状完全消失后用药持续3~12个月，以防止复发。
本组飞行人员精神类疾病鉴定的总体原则依据相关标准指南，借鉴国内外此类疾病案例分析，根据其病情轻重、飞行机种、飞行职责、飞行经验、个人意向、工作需要等进行个体化评定。具体建议如下：①焦虑症。治疗无效不合格，下述情况可合格：机长，诱发因素明确且不会重现，焦虑症状完全消失，停精神类药物及心理治疗至少6个月，无复发。其他飞行人员，诱发因素明确且不会重现，焦虑症状完全消失，停精神类药物及心理治疗至少3个月，无复发。②创伤后应激障碍。反复发作、治疗无效不合格。下述情况可合格：机长，症状完全消失，停精神类药物或心理治疗至少3个月，无复发。其他飞行人员，应激源消除，停精神类药物或心理治疗至少2个月，无复发。③躯体形式障碍。治疗无效不合格，下述情况可合格：机长，诱发因素明确且不会重现，焦虑症状完全消失，停精神类药物及心理治疗至少12个月，无复发。其他飞行人员，诱发因素明确且不会重现，焦虑症状完全消失，停精神类药物及心理治疗至少6个月，无复发。④无精神病性症状的抑郁、持续性抑郁（恶劣心境）。治疗无效不合格。下述情况可合格：机长，症状完全消失，停精神类药物及心理治疗至少6个月，无复发。其他飞行人员，症状完全消失，停精神类药物及心理治疗至少3个月，无复发。⑤双相情感障碍。飞行不合格。有其家族史者，虽本人未患，也需经严格心理评估方可合格。⑥失眠症。治疗无效、反复发作，飞行不合格。经治疗后，症状完全消失，停精神类药物及心理治疗至少3个月，无复发，可合格。机长在服用精神类药物时不能特许合格；其他飞行人员，服用舍曲林时可以特许合格，但必须是症状完全消失并且服药剂量稳定至少6个月。
综上所述，飞行人员精神类疾病诊断、防治、鉴定均有其特殊性，应借鉴最新普通医学、航空医学的循证医学证据，结合飞行员自身实际情况，对其进行一对一个体化诊断、防治和航空医学鉴定。但是，上医医未病之病，精神心理性疾病的预防是极其重要的。建议如下：
l.保护心理宁静。面对压力不要紧张不安、焦急烦躁。手足无措，保持心情宁静，学会吸收现代科学信息的方法，提高应变能力，学会减压。
2.正确认识自身与环境的关系。要根据社会的要求，随时调整自己的意识和行为，使之更符合社会规范。要摆正个人与集体、个人与社会的关系，正确对待个人得失、成功与失败。这样，就可以减少心理失衡。
3.对创伤性应激障碍而言，最重要的是抓住有效的心理疏导时机：现场、48h以内及6个月以内三个关，一旦延误可导致心理障碍诱发内源性精神障碍或出现慢性化、人格改变等严重不良后果。
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心理健康
红巾大夫
飞行人员在飞行中心理负荷较大，如未及时接受心理疏导，易患心理疾病。因此，精神类疾病在飞行人员疾病谱中占较大比例。因其危及飞行人员身心健康及飞行安全，需高度重视。本文通过分析飞行人员精神类疾病的临床资料并复习相关文献，初探飞行人员精神类疾病的特点。
2005年6月至2015年6月收治的飞行人员精神类疾病126例，另2例精神分裂症经精神专科医院处理，未纳入本研究。男性125例，女性1例，年龄25～50岁。飞行时间100～6000h。按中国精神障碍诊断分类及诊断标准第三版(ChineseClassificationandDiagnosticCriteriaofMentalDisorders,CCMD-3）对病例资料进行疾病分类，疾病诊断至第三级编码，部分诊断与CCMD-3不符的病例请精神专科医师给予重新诊断后分类。采用SPSS17.0统计软件进行数据处理，计数资料用率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
126例患者中，疾病分布前3位分别为无精神病性症状的抑郁26例（20.6%）、恶劣心境25例（19.8%）、适应障碍16例（12.7%）。2002年~2007年飞行人员精神障碍疾病谱显示该类疾病中神经衰弱为第1位，占27.3％，本组资料神经衰弱所占比例为8.7%，本组资料神经衰弱比例下降（χ2=9.16，P<0.01），其余疾病差异无统计学意义。飞行不合格79例（62.7%），前3位疾病分别为无精神病性症状的抑郁、恶劣心境、适应障碍。各类疾病中较典型病例如下：
例1，男性，32岁，总飞行时间1800h。2012年1月出现胸闷、心慌、憋气，伴双手麻木感，每次持续时间约1h，此后1年内有3次类似发作。追问病史，近1年工作压力增大。心脏相关检查未见异常，诊断：急性焦虑发作（惊恐障碍）。给予心理放松训练、脑波治疗，服用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SelectiveSerotoninReuptakeInhibitor，SSRI）类药物舍曲林，症状好转。6个月后返院复查，症状消失。给予飞行合格结论。嘱3个月后渐减药。
例2，男性，28岁，总飞行时间600h。2012年4月经历3次空中特情，包括鸟撞飞机、航空电子故障和发动机指示灯异常。当时有强烈恐惧感，此后飞行时出现心慌、胸闷、焦虑及情绪波动，在地面从未发作。诊断：恐惧症（飞行恐惧）。给予心理治疗及SSRI类药口服，6个月后症状消失，未再出现上述症状，3个月渐减药，停药后飞行合格。
例3，男性，32岁，总飞行时间1500h。2014年12月驾机起飞过程中因机械故障冲出跑道，撞到障碍物后起火，当时有强烈恐惧感，无明显身体损伤，此后一直未参加飞行，心理压力较大，常回忆事故情景，注意力难以集中，记忆力减退，烦躁易怒，易疲劳，头晕、失眠。诊断：创伤后应激障碍。给予心理咨询、脑波加眼动治疗，服用舍曲林、劳拉西泮等药3月余，效果尚可，有望恢复飞行。
例4，男性，26岁，总飞行时间200h。2012年12月因发生空中特情，出现持续性入睡困难，严重时彻夜难眠，情绪低沉半年，兴趣减退、与同事交流减少。诊断：无精神病性症状的抑郁。给予脑波、放松、口服舍曲林等治疗，3个月后症状消失，继续服药3个月后逐渐减药，停药后6个月未再发作，飞行合格。
例5，男性，27岁，总飞行时间200h。2006年9月因教员说教而情绪激动，难以控制，不断打击自己胸部。此后出现情绪低落，对周围的人和事不感兴趣，与人交往少。2010年1月无明显诱因突然出现思维、语言混乱，行为异常，失眠。诊断：双相情感障碍。精神病专科医院治疗，予以停飞处理。
例6，男性，28岁，总飞行时间1000h。2004年因发生空中特情，出现间断性失眠，入睡困难、多梦、易醒，晨起头部昏沉、乏力，能坚持参加飞行。2007年5月始上述症状加重，白天有困倦感，记忆力减退，飞行耐力差，在飞行中多次出现错觉。诊断失眠症，给予心理治疗及佐匹克隆口服明显好转，地面观察6个月，症状消失，飞行合格。
上述合格者随访均飞行状况良好。
讨论
一、飞行人员精神类疾病特点
本组飞行人员精神类疾病诊断及分类依据是CCMD-3。126例分属其一级编码分类第四、第五、第六类，即癔症、应激相关障碍、神经症；情感性精神障碍；心理因素相关生理障碍。第五类最多，共63例，占半数。三级编码无精神病性症状的抑郁26例，约占五分之一。该类疾病中有些具有明显诱因(如飞行中出现特情)，症状较明显，就诊及时，不易漏诊，例如病例2和病例3；有些起病隐袭，出现心理问题后飞行员羞于表达，没有得到及时疏导，易漏诊；有些表现在躯体上，易被误诊，如病例1。
二、飞行人员精神类疾病的治疗
精神类疾病的治疗包括健康生活方式干预、心理治疗和/或精神药物等治疗。CCMD-3一级编码第四、五、六类中除双相情感障碍需用抗精神病药物外，其余都可用SSRI类药物治疗。SSRI类药物专门针对大脑特定区域受体，较传统抗抑郁药副作用少，并随病人生理上逐渐适应副反应逐渐消失。相关研究也表明，SSRI类药物相对安全有效。另外，对加拿大空军飞行员和澳大利亚民航飞行员心理疾病应用这类药物的研究表明，没有发现其对运动及飞行安全造成不良反应，适用于飞行人员。飞行人员在服用舍曲林时可以在一定条件下飞行。
本组病情较轻时采用非药物治疗。例如3例神经衰弱，采用放松训练等精神疗法治疗，症状明显好转；较重时采用药物与非药物治疗结合。例如16例（1例恐惧症、15例创伤后应激障碍）应用行为认知、暴露疗法、系统脱敏治疗，并配合药物治疗；8例（2例恶劣心境，2例无精神病性症状的抑郁，3例广泛性焦虑，1例焦虑症）应用舍曲林及心理疗法治疗，效果良好，且副反应小。79例治疗效果欠佳，不排除社会-心理因素影响。
三、飞行人员精神类疾病鉴定
本组126例中18例飞行合格。其中1例焦虑症，治疗后症状消失，仍服用舍曲林，飞行合格。其余17例因症状完全消失，地面观察期间未再发作，个人飞行信心足而飞行合格。29人治疗未结束，暂时飞行不合格。79人治疗效果欠佳，飞行信心不足，飞行不合格。合格者须遵守“心理疾病治疗后关怀计划”(航医心理疏导、随诊、复诊等)的要求。
2003年Jerome等报道了1例F-15C飞行员患焦虑症。飞行时突然出现心跳加速、头晕、手心出汗、指尖发麻，这些症状只出现在恶劣气候飞行时。询问病史，患者之前在恶劣气候中飞行时出现过特情，险些发生事故。后给予模拟飞行环境下心理动力学治疗3~4个月，及行为训练，疗效良好，信心恢复，F-15C飞行合格。治疗飞行人员精神类疾病，有些可只选择非药物治疗，例如模拟飞行环境下心理动力学治疗、心理咨询、脑波治疗等，同样可取得良好疗效而恢复飞行。2005年JeanineM等报道了1例飞行教员患创伤后应激障碍。其4年前经历一次飞行事故，踝骨骨折，康复后恢复飞行。此后每当飞机降落时出现轻度焦虑、心慌等症状，症状持续4年。因患者症状稳定，已持续4年，且没有对飞行造成危险，飞行合格。2008年NealRobertTaylor报道了1例F-15飞行员患适应障碍。该患者因婚姻问题出现失眠、情绪低落、食欲下降，给予改善睡眠，婚姻咨询等心理治疗，症状逐渐好转。因该患者症状在60天内完全消失，无需申请特许，恢复飞行。
按照精神类疾病诊治及飞行员医学鉴定相关标准和指南，总结本组案例诊治经验，借鉴国外对此类疾病案例分析，提出以下建议：招飞时应严格筛查心理隐患，杜绝招收有精神类疾病家族史及心理素质不适合飞行者；加强飞行人员心理健康教育；对存在心理问题的飞行人员进行干预。飞行人员精神类疾病的诊断应依据CCMD-3进行。详细询问有无精神创伤史；对诱因明确如急性应激障碍、创伤后应激障碍、恐惧症等，准确诊断；有些疾病起病隐袭，加之飞行人员羞于表达心理状况，诊断较困难，要深入交流，填写心理问卷，发现患者真实心理状况；当躯体疾病检查未见异常时，注意其是否因精神心理问题引起；部分人言行受社会-心理因素影响，应仔细判断。飞行人员精神类疾病的治疗方法包括健康生活方式干预、心理治疗和/或精神药物等治疗。病情轻时采用非药物治疗，如心理咨询、脑波整合治疗以及暴露疗法等；病情较重时配合药物治疗。除双相情感障碍需用抗精神病药物、心境稳定剂治疗外，其余CCMD-3一级编码四、五、六类均可首选SSRI类舍曲林；神经衰弱可配合中医药治疗；失眠可用短效催眠药扎来普隆等；症状完全消失后用药持续3~12个月，以防止复发。
本组飞行人员精神类疾病鉴定的总体原则依据相关标准指南，借鉴国内外此类疾病案例分析，根据其病情轻重、飞行机种、飞行职责、飞行经验、个人意向、工作需要等进行个体化评定。具体建议如下：①焦虑症。治疗无效不合格，下述情况可合格：机长，诱发因素明确且不会重现，焦虑症状完全消失，停精神类药物及心理治疗至少6个月，无复发。其他飞行人员，诱发因素明确且不会重现，焦虑症状完全消失，停精神类药物及心理治疗至少3个月，无复发。②创伤后应激障碍。反复发作、治疗无效不合格。下述情况可合格：机长，症状完全消失，停精神类药物或心理治疗至少3个月，无复发。其他飞行人员，应激源消除，停精神类药物或心理治疗至少2个月，无复发。③躯体形式障碍。治疗无效不合格，下述情况可合格：机长，诱发因素明确且不会重现，焦虑症状完全消失，停精神类药物及心理治疗至少12个月，无复发。其他飞行人员，诱发因素明确且不会重现，焦虑症状完全消失，停精神类药物及心理治疗至少6个月，无复发。④无精神病性症状的抑郁、持续性抑郁（恶劣心境）。治疗无效不合格。下述情况可合格：机长，症状完全消失，停精神类药物及心理治疗至少6个月，无复发。其他飞行人员，症状完全消失，停精神类药物及心理治疗至少3个月，无复发。⑤双相情感障碍。飞行不合格。有其家族史者，虽本人未患，也需经严格心理评估方可合格。⑥失眠症。治疗无效、反复发作，飞行不合格。经治疗后，症状完全消失，停精神类药物及心理治疗至少3个月，无复发，可合格。机长在服用精神类药物时不能特许合格；其他飞行人员，服用舍曲林时可以特许合格，但必须是症状完全消失并且服药剂量稳定至少6个月。
综上所述，飞行人员精神类疾病诊断、防治、鉴定均有其特殊性，应借鉴最新普通医学、航空医学的循证医学证据，结合飞行员自身实际情况，对其进行一对一个体化诊断、防治和航空医学鉴定。但是，上医医未病之病，精神心理性疾病的预防是极其重要的。建议如下：
l.保护心理宁静。面对压力不要紧张不安、焦急烦躁。手足无措，保持心情宁静，学会吸收现代科学信息的方法，提高应变能力，学会减压。
2.正确认识自身与环境的关系。要根据社会的要求，随时调整自己的意识和行为，使之更符合社会规范。要摆正个人与集体、个人与社会的关系，正确对待个人得失、成功与失败。这样，就可以减少心理失衡。
3.对创伤性应激障碍而言，最重要的是抓住有效的心理疏导时机：现场、48h以内及6个月以内三个关，一旦延误可导致心理障碍诱发内源性精神障碍或出现慢性化、人格改变等严重不良后果。
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