慢性非结石性胆囊炎与免疫相关问题

门诊时，乳房疼痛反复发作的患者，常并存有肝胆系统、胃肠系统、甲状腺疾病如甲亢、甲状腺炎等等，突显了免疫系统机能低下，可能是各种乳腺疾病的基础。慢性非结石性胆囊炎就是经常遇到的一种。因此，把这个疾病介绍给大家。

慢性胆囊炎是怎么回事呢？

它是发生于胆囊的慢性炎症性病变,多数为慢性结石性胆囊炎，占85%～95%，少数为非结石性胆囊炎，如伤寒、大肠杆菌带菌者。可由急性胆囊炎反复发作迁延而来,也可慢性起病。

临床表现无特异性，常见的是右上腹部或心窝部隐痛，食后饱胀不适，嗳气，进食油腻食物后可有恶心，偶有呕吐。部分老年人可不表现临床症状，称无症状性胆囊炎。

1.发病年龄和性别 与急性胆囊炎患者相似，临床表现在不同患者则可有甚大差别。与实际的病理变化也常不一致。有些患者可毫无症状，而死后尸体解剖则发现胆囊有明显的慢性病变。有时患者有剧烈的胆绞痛病史，但手术时发现胆囊病变却并不严重。

2.症状 自急性胆囊炎初次发作后就会不断出现。也可发病隐晦，症状轻微，直至诊断确定后才注意有症状存在。

它可有不定期的反复发作，急性发作时临床症状急性胆囊炎相同。未发作时则病象模糊不清，类似慢性“胃病”；也可始终没有急性发作而仅表现为经常的上腹部隐痛不适和消化不良，有时则全无症状。

症状的差别，主要与胆囊炎症程度、伴或不伴胆囊结石、引起的反射性括约肌痉挛的程度而不同。

患者通常有气胀、嗳气以及厌食油腻现象，饱食以后常感上腹部不适。不像十二指肠溃疡进食可减轻疼痛，患者常有右肩胛骨下，右季肋下或右腰等处隐痛，在站立、运动或冷水浴后更加明显。

此外，慢性胆囊炎还有两种特殊表现：

①风湿性的关节痛，特别在颈，背及其他关节。

②心脏症状，如心前区痛，心悸，气促等，有时极似心绞痛。这两种特殊表现在胆囊切除后均可获得好转或痊愈。


3.病因

慢性非结石性胆囊炎占所有胆囊病变患者的2%～10%。黄色肉芽肿样胆囊炎比较少见，约占胆囊炎性疾病的0.7%～1.8%，与胆汁脂质进入胆囊腔的结缔组织，引起炎性反应形成。

4.发病机制

1）慢性胆囊炎 由于结缔组织增生和组织水肿使胆囊壁增厚，全层间有淋巴细胞浸润，胆囊内含黏液性物，可见沉淀物、胆沙或结石；严重者肌层为纤维组织所代替，胆囊壁瘢痕化，胆囊管被纤维性肿块梗阻，其胆汁的细菌培养往往阴性。

(1)代谢紊乱：由于胆固醇代谢的紊乱，致胆固醇酯沉积于胆囊黏膜而引起轻度炎症，其中约有半数可有胆固醇结石之形成。胆囊外观多无明显异常，囊壁可稍增厚，色泽稍显苍白;胆囊黏膜明显充血肥厚，黏膜上有无数黄白色的胆固醇酯沉淀，形如草莓，故本病亦称“草莓胆囊”。

(2)感染：细菌可来自肠道和胆道，上行至胆囊。在败血症时，细菌可经血液或淋巴途径到达胆囊，约1/3患者的胆汁培养有细菌生长。慢性胆囊炎亦可由于病毒感染引起，约15%的患者既往有肝炎史。真菌，寄生虫感染亦可引起慢性胆囊炎。

(3)运动功能障碍：胆道运动和(或)十二指肠乳头括约肌功能障碍可逐渐演变为器质性病变，又如迷走神经切断术后，胆囊张力和动力变异，排空时间延长，胆囊增大，渐渐出现胆囊壁纤维化、增厚伴慢性炎细胞浸润。

(4)血管因素：胆囊壁血管病变可引起胆囊黏膜损害、胆囊浓缩功能减低或丧失，终致胆囊壁纤维化。

2）黄色肉芽肿样胆囊炎 起初因急性胆囊炎和梗阻，胆汁通过溃疡面进入间质或破裂Aschoff-Rokitanky窦，吞噬集中在炎症的部位，消化脂质形成大、圆、苍白的黄色瘤细胞，引起局限性或弥漫性破坏性炎症。肉眼可见胆囊壁有黄色肿块。胆囊壁增厚，并与邻近器官粘连。胆囊可穿孔，与胃肠道形成瘘。

5.诊断

1）体检 除右上腹有轻度触痛外，一般无其他阳性症状。少数患者因胆囊管阻塞而胆囊肿大者，偶尔可在右上腹部扪到圆形肿块。有的还可发现患者略有皮肤和巩膜轻度黄染。少数病人在第8～10胸椎右旁有压痛，或在右颈胸锁乳突肌两下脚之间有压痛，后者尤其有诊断意义。

慢性胆囊炎同时合并有结石者，诊断并不困难，因多数患者有右上腹部一次或多次的绞痛病史和消化不良症状。但症状不典型者，可与慢性阑尾炎，慢性溃疡病，慢性胃炎，结肠癌，慢性胰腺炎及肾盂肾炎等症混淆。

2）辅助检查 正确的诊断有赖于：

①胆囊部X线平片摄影。

②胆囊造影。

③B超或CT，MRI等。

6.鉴别诊断

由于慢性胆囊炎临床症状不典型，常易误诊，以下疾病应注意鉴别。

1）消化性溃疡 症状不典型的消化性溃疡与慢性胆囊炎容易混淆。因此类疾病常与慢性胆囊炎并存，除仔细询问病史外，上消化道钡餐检查及B超检查有助于鉴别。

2）慢性胃炎?慢性胃炎种类多，其症状与慢性胆囊炎有相似之处，纤维胃镜检查是诊断慢性胃炎的重要方法，诊断明确后给药物治疗，如症状好转，就可与慢性胆囊炎鉴别。

3）食管裂孔疝?本病常见的症状是上腹或两季肋部不适，典型者表现为胸骨后疼痛，多在饱餐后0.5～1h发生，饭后平卧加重，站立或半卧位时减轻，可有嗳气反胃。慢性胆囊炎腹痛多在右季肋部，饭后加重而与体位无关。因食管裂孔疝约20%的病人合并慢性胆囊炎，故二者临床症状常同时并存，钡餐检查可以鉴别。

4）原发性肝癌?在无B超的时代，临床上有些原发性肝癌被诊为慢性胆囊炎，因为原发性肝癌早期，也就是小肝癌及亚临床肝癌期多无自觉症状，一旦出现右上腹不适或隐痛，多已是晚期。B超及CT检查可以鉴别。

5）胆囊癌 本病早期症状颇似慢性胆囊炎，行B超检查可与慢性胆囊炎鉴别。


7.慢性胆囊炎治疗

1）西医治疗

部分非胆石性慢性胆囊炎，通过饮食节制、内科治疗可维持不发病，但疗效并不可靠。

已伴有结石者急性发作的机会更多，且可引起一系列严重并发症，偶尔引致胆囊癌。故本症不论是否伴有结石，最佳的疗法莫如手术切除胆囊，从根本去除感染病灶，防止并发症。

症状轻微的无结石性慢性胆囊炎，胆囊切除疗效较差，应予重视。 可采用综合保守治疗，如限制脂肪摄入量，服用利胆药物，右上腹部压痛明显的时候可以给予抗生素治疗等，有助于症状的缓解。 　　

2）中医治疗

1、疏肝利胆汤：柴胡、白芍，枳实、黄芩、大黄、元胡、川楝子、郁金、半夏，甘草。每日1剂。服药期间禁食辛辣油腻之品，勿饮酒。

2、蒿芩茵陈清胆汤：青蒿、茵陈、地骨皮，黄芩、栀子、竹茹、枳壳、元胡、郁金或姜黄，黄连、大黄后下。水煎服，每日1剂。

加减法：呕吐者，加重郁金，大黄后下，加半夏、茯苓；腹胀者，加陈皮、豆蔻；黄疸或便秘 者，加重大黄、茵陈用量，加元明粉冲服；虫积者，加槟榔，乌梅、川楝子。

3、理胆汤：木香、黄芩、赤白芍，柴胡、枳壳，金钱草、郁金、山楂，蒲公英，海金沙。

加减法：若脾虚湿滞，苔白腻，加党参、白术、薏苡仁;若气滞化火，苔黄燥，大便秘结，加龙胆草、生大黄、黄连、虎杖。水煎服，每日1剂。

值得注意的是，慢性胆囊炎没有非常满意的治疗方法,中药能有效降低复发的可能,但至少要治疗一个月的疗程。