乳腺导管内乳头状瘤

症状

中央型导管内乳头状瘤多以单侧单孔乳头溢液为主要表现，常为血性或浆液性。部分患者体格检查时可触及乳腺肿物，多位于乳晕周边，挤压肿瘤所在区域，乳头相应乳管开口处可有血性或其他性质液体溢出。  外周型导管内乳头状瘤多表现隐匿，有时可有血性或浆液性溢液，当乳头状瘤成簇生长时，有时可触及肿物。

病因

发病原因可能与卵巢内分泌失调有关，在雌激素的作用下，乳腺导管上皮增生突入导管内，呈乳头样生长，而称其为乳头状瘤。

检查

1．超声： 表现常为实性低回声肿物，形态规则、边界清晰；有时可表现为边界清晰的囊实混合性肿物。位于扩张导管内的乳头状瘤有时会与囊内结节相混淆，但是通过细致的扫查，可发现邻近的非扩张乳管而确诊。当存在梗死或钙化，或多个病灶成簇分布时，BI－RADS分类可达4类或更高。

2．乳腺X线检查： 可见圆形或卵圆形、边界清晰的孤立肿物影，典型者位于乳晕周围。周边不伴有结构紊乱，有时可见肿物周围有透明晕环存在。部分可表现为多发肿物。25%左右的乳头状瘤，可以在肿物内存在微钙化或粗大钙化。当乳头状瘤内存在硬化或梗死时，会引起结构紊乱，这种表现有时易与浸润性癌相混淆[7]。较小的中央型导管内乳头状瘤，在乳腺X线检查中常无阳性发现。外周型乳头状瘤在乳腺X线片上常无异常改变，部分可表现为外周型微钙化或多发小结节。 

3．MRI： MRI对于乳头状瘤病变诊断的灵敏度较高。无论是术前确定手术切除范围，还是检测超声无法查到的病变，其对于外周型病变的评估更有价值。乳头状瘤可表现为边界清晰的高信号影像。较大的病变可呈现不规则的边界，并且快速对比增强。增强曲线的评估通常没有作用。 

4．乳头溢液的细胞学检查： 乳头溢液的细胞学涂片提供了正常、异型性或恶性病变的信息，但其诊断乳头状瘤的阳性率较低。乳头状瘤的形态学特征有时与低级别癌细胞相似，此时需要通过组织活检来进一步明确诊断。 

5．乳腺导管造影： 进行选择性乳腺导管造影时，约90%的病例可见导管内有光滑圆形充盈缺损，或可见乳腺导管突然中断，断端呈光滑杯口状，还可表现为导管迂曲、扩张。在断端或充盈缺损区的近端导管可有明显扩张。较大的导管内乳头状瘤可见病变乳管扩张呈囊状，管壁光滑，其间可见分叶状充盈缺损。 

6．乳管镜： 导管内乳头状瘤的镜下表现为导管内红色或淡红色及红、黄、白相间的实质性占位，表面光滑或呈小颗粒状，在管腔内可小范围前后移动，周围管壁光滑有弹性。通过乳管镜可在直视下进行乳腺导管灌洗，或为导管系统中较深部的病变做术中引导。与直接采集乳头溢液做细胞学诊断相比较，经乳管镜检查后行导管灌洗可使灌洗液中的导管上皮细胞数明显增加，而有利于细胞学诊断。 

诊断

一、诊断 临床诊断应包括病史、临床表现、体格检查和超声、乳腺X线检查等。尽管本病往往缺乏特异性影像学征象，但常规的影像学检查信息有助于鉴别诊断。以肿物为主要表现者，可采用超声引导下的空芯针穿刺取得组织进行组织病理学诊断。以乳头溢液为主要表现者，可进一步行乳头溢液的细胞学检查、乳管镜或乳腺导管造影检查。

二、鉴别诊断：

1．纤维腺瘤：实性乳头状瘤需要与纤维腺瘤相鉴别。纤维腺瘤较大及表浅时，体格检查时可触及。超声多表现为边界清晰、形态规则的低回声肿物，有时可有小分叶存在，BI－RADS分类多为2～3类。乳腺X线检查可表现为形态规则、边界清晰的等或略高密度肿物影，BI－RADS分类多为3类。     

2．其他导管内乳头状病变：与导管内乳头状瘤相比，其他导管内乳头状病变(如导管内乳头状瘤伴非典型增生或导管原位癌、乳头状导管原位癌、包裹性乳头状癌、实性乳头状癌)的临床表现与影像学征象均缺乏特异性，需要通过组织病理学来确诊。当乳头状瘤内存在硬化或梗死时，其影像学BI－RADS分类可达到4C或5类，与恶性病变难以鉴别。当乳头状瘤伴有微钙化时，其恶性可能也增大。

治疗

所有诊断为导管内乳头状瘤的病变，尤其是外周型导管内乳头状瘤和伴有血性溢液的导管内乳头状瘤，均应常规行包括病变导管在内的区段切除术。对于单发、不伴有乳头溢液的良性乳头状瘤，半数以上的参与专家建议行开放手术切除；在有设备条件的医院，也可在超声引导下使用真空辅助活检系统进行完整切除[25,26]。还可通过乳管镜术中定位指导开放性手术或直接切除导管内乳头状瘤。如病变多发涉及全乳腺时，超过9成的参与讨论专家赞成行全乳腺切除术＋乳房重建；因此，可酌情考虑全乳腺切除术或全乳腺切除术＋乳房重建。若术中或术后病理诊断为导管内乳头瘤恶变，遵循乳腺癌的处理原则。

预后

本病属于良性病变总体预后良好。外周型导管内乳头状瘤和伴有非典型性病变的乳头状瘤其继发乳腺癌的风险增高。

预防

本病病因目前尚不明确，没有好的预防方法。避免熬夜，注意休息，适当体育运动提高机体免疫力。出现乳头溢液、乳房包块时应及时去医院就诊。早发现、早诊断、早治疗。