B型主动脉夹层突然发作腔内修复是趋势何时做较好？

B型主动脉夹层突然发作 腔内修复是趋势 何时做较好？

B型主动脉夹层(TBAD)患者最常见的症状是胸部、背部(典型的是肩胛骨中段)或腹部突然发作、剧烈疼痛。这种疼痛通常表现为撕裂或撕裂痛。

高达20%的TBAD患者描述迁移性疼痛，并伴有整个主动脉夹层的扩散。其他表现包括长期高血压和高脂血症。

获得全面的医疗、手术、社会和家族病史是必不可少的。既往心脏或血管干预可能影响治疗策略。非法使用毒品的社会史并不罕见。家族史必须筛查结缔组织疾病或主动脉夹层或动脉瘤病史。虽然结缔组织疾病在鉴别上不是很高，但主动脉疾病通常有一些遗传成分。

大多数紧急护理机构或急诊科从胸部X线开始，可能显示纵隔增宽或心脏轮廓增大，但这是非特异性的。

诊断主动脉夹层的一线方法是CT和MRI。MRI更昂贵，时间效率更低，而且通常不太容易获得，因此CTA通常是黄金标准。

超声心动图，特别是经食管超声心动图，也可以使用，尽管这是侵入性的，不太详细，在一些中心没有，并且不是一线检查。然而，超声心动图应在任何手术干预前获得。

一旦确诊TBAD，实验室检查应该是全面的，并有助于确定是否有终末器官灌注不良的证据。实验室检查应包括全血细胞计数、凝血检查、综合代谢检查、乳酸和动脉血气。

应进行的其他检查包括心电图，因为在高达10%的TBAD患者中可以看到心肌梗死。

药物治疗是TBAD患者的一线干预措施。主要目标是脉冲控制——具体来说，血压控制在收缩压100到120毫米汞柱之间，心率控制在理想状态下< 60 bpm。这减少了主动脉壁剪切应力，使夹层传播最小化。

 OMT: Optimal Medical Treatment; 最佳药物治疗

β受体阻滞剂是治疗TBAD的首选一线药物。它们有负性肌力和变时作用。这导致舒张充盈时间延长，左室舒张末期容积增加，从而降低血压和心率。β阻断后，如果需要，给予周围血管扩张剂，如硝普塞或钙通道阻滞剂。

对于没有灌注不良但可以进行医学治疗的患者，最佳的治疗和监测包括重症监护病房 (ICU) 住院，每小时进行一次神经血管检查，并静脉点滴管理血压，直到口服药物可以控制血流脉冲。

大约55%的患者出现非复杂的TBAD。非复杂的TBAD意味着没有器官灌注不良、主动脉破裂或即将破裂的“高危”特征的证据。

高危特征包括入口撕裂≥10 mm，主动脉弓远端大弯处的原发性入口撕裂，入口撕裂距离左锁骨下动脉口较近，最大主动脉直径≥40 mm，最大假腔直径≥22 mm，带血胸腔积液。

对于非复杂的TBAD患者，积极的药物治疗通常是足够的。然而，复杂的TBAD必须通过胸主动脉血管内主动脉修复术 (TEVAR) 或开放性修复术进行手术治疗。在可行的情况下，TEVAR被认为是首选的治疗方法。

TEVAR的主要并发症包括脊髓缺血、中风、急性肾损伤、逆行性主动脉夹层、内漏和入路相关并发症 (股损伤、股假性动脉瘤、肢体缺血)。

TBAD的治疗是复杂的，需要了解自然历史和病理生理学，以便应用正确的治疗算法。医生必须善于优化药物治疗以及开放和血管腔内手术，为每位患者提供量身定制的方法。

主动脉疾病必须被认为是一种慢性的、通常是进行性的疾病，需要定期随访。此外，尽管药物治疗是急性非复杂TBAD的金标准，但二次干预的频率很高，据报道在20%至50%之间。因此，在非复杂的夹层中预防性使用TEVAR是一种趋势。

两项随机试验对此进行了研究，其中包括ADSORB试验，该试验将急性无并发症TBAD患者随机分为药物治疗组或TEVAR+药物治疗组。经过1年的随访，TEVAR组主动脉重构得到改善，该试验得出结论，预防性TEVAR可以安全地用于非复杂的TBAD。

INSTEAD试验研究了亚急性和慢性TBAD，并将患者随机分为药物治疗组 vs. 药物治疗+TEVAR组。长期结果显示，TEVAR术后5年主动脉重塑得到改善，出现真腔扩张和假腔缩小。

值得注意的是，单独药物治疗显示最大主动脉直径增加，主动脉重塑最小，药物治疗组中16%的患者由于不良事件需要转入到TEVAR组。

在推荐预防性TEVAR之前还需要更多的研究，但数据表明它是安全有效的。

综上所述，最佳药物治疗是治疗非复杂TBAD患者的首选。在这些患者中，预防性TEVAR可能被认为可以减少晚期主动脉相关不良事件和主动脉相关死亡。

对于非复杂的TBAD，将TEVAR延迟至90天以减少早期不良事件是有益的。

最后，严格的后续跟进是必要的。如果随访影像显示任何疾病进展或主动脉变性，可能需要TEVAR或开放手术。

附：关于ADSORB试验研究的相关信息

——急性无并发症主动脉B型夹层的血管内修复促进主动脉重构: 1年的吸附试验结果

德国科隆大学附属医院血管及血管腔内外科;

雷根斯堡大学外科血管外科，纽伦堡国立医院血管外科，纽伦堡，德国;

荷兰尼沃海恩Antonius医院心血管外科;

英国伦敦圣盖伊斯医院血管外科.

急性B型主动脉夹层(AD)累及胸降主动脉，30天死亡率约为10%。复杂急性B型夹层开腹手术死亡率高达30%，而灌注不良的死亡率高达50%。其他血管内技术，如主动脉膜开窗和侧支支架有良好的通畅率，但仍然导致高死亡率。在复杂的急性B型夹层中，放置支架覆盖原发性入口撕裂效果良好，死亡率较低。

急性非复杂的B型AD治疗后收缩压约为100-120 mmHg, 30天死亡率为6-10%。假腔扩张在5年内影响高达50%的患者，生存率从50%到82%不等。在非支架移植患者中，假腔完全血栓形成比假腔完全通畅生存率更高，但部分血栓形成的预后最差。

然而，另一项研究表明，假腔的血栓形成并不是干预的独立因素。夹层累及腹主动脉(DeBakey IIIb)的结果也比仅累及胸主动脉(DeBakey IIIa)的结果更差。

德国科隆大学附属医院

近年只有两项前瞻性随机试验是针对非复杂性夹层的，一项是针对急性夹层的ADSORB试验(Acute dissection STEnt graft OR Best Medical Treatment)，另一项是针对14天至1年(慢性)夹层的INSTEAD试验(Acute dissection Investigation of STEnt graft)。一篇文章揭示了接受TEVAR的患者在2周到3个月之间的不同结果，表明这段时间可以定义为亚急性而不是慢性。

包括136例慢性夹层患者的INSTEAD试验显示，与药物治疗相比，支架移植修复与真腔扩张相关，5年全因死亡率和主动脉相关死亡率低于单纯药物治疗。ADSORB试验是唯一一项针对急性非并发症B型夹层的前瞻性随机试验。

雷根斯堡大学，纽伦堡，德国

该前瞻性多中心随机欧洲非复杂性B型夹层研究 (DeBakey III) 的目的是比较主要终点与1年内无以下所有事件的情况:

1. 假腔与支架平行的任何部分不完全或无假腔血栓形成，不包括远端2cm，以及最佳药物治疗组 (BMT) 组在胸降主动脉的任何点。

2. 主动脉扩张≥5mm或胸降主动脉最大直径≥55mm。

3. 主动脉破裂(胸降主动脉或腹降主动脉)，在计算机断层扫描(CT)上观察到外膜外新鲜血液。

ADSORB是第一个也是唯一的前瞻性随机临床试验急性非复杂B型夹层。主要终点是假腔血栓形成、主动脉扩张和主动脉破裂。复合终点分析显示，TAG(一种主动脉支架移植物)+BMT组的结果明显比BMT组的结果更有效，尽管支架组的许多失败是由于缺少数据。

此外，TAG+BMT组患者在第一年的重构明显多于仅BMT组，两组均无夹层相关死亡率。第一年只有一例死亡，报告为心肌梗死；然而，由于没有进行验尸，因此无法确定死因。

荷兰尼沃海恩Antonius医院

最好的药物

非复杂急性B型夹层的公认药物治疗在30天死亡率约为10%，5年死亡率为20-40%，10年死亡率高达60%。该研究两组患者均给予BMT治疗，30天死亡率为零，显示现代降压药的疗效。研究者没有计算死亡率，所以要谨慎对待这个比率 (只有1例死亡意味着3%)。

大多数患者需要至少三种不同类型的抗高血压药物。给所有患者发放了血压计，以便他们可以在一天中不同时间在家中记录自己的血压。结果50%的人血压得到了理想的控制。没有其他关于血压药物在夹层中测量有效性的系列报道，因此不能与其他系列进行比较。

与其他夹层治疗试验的比较

TAG装置也在急性复杂解剖中进行了研究。该研究的结果与ADSORB试验结果相似，最大主动脉直径显著降低，真腔直径增加，假腔直径减少。由于分析方法不同，无法进行直接比较。ADSORB试验在1年内没有报告破裂，而TAG 04-01在1年随访中报告了2例破裂(6%)。

INSTEAD试验是一项随机对照试验，比较Talent Device与BMT治疗慢性非复杂B型夹层的疗效。INSTEAD试验的1年结果显示，两组之间的最大主动脉直径没有差异。与单独使用BMT相比，使用腔内装置治疗的患者的真腔直径明显更大，假腔直径明显更小。完全假腔血栓形成在Talent组发生率较高，但不完全假腔血栓形成的发生率与Talent组相同。

非复杂B型患者的当前风险分层

经药物治疗的患者5年生存率低至50%，因此对非复杂B型夹层患者进行风险分层。不良预后的重要因素包括假腔部分血栓形成、主动脉直径大于4厘米、假腔直径大于22毫米、近端裂口大、及入口撕裂是在远端弓的内凹曲侧而不是外凸曲面。

最近国际急性主动脉夹层登记分析显示，主动脉扩张发生在大多数急性B型夹层患者中。在一项多变量分析中，白人和初始主动脉直径小于4.0 cm与主动脉扩张增加相关。女性、壁内血肿和钙通道阻滞剂的使用与主动脉扩张减少有关。

英国伦敦圣盖伊斯医院

以假腔血栓形成为终点的问题

假腔血栓的诊断定义为CT扫描时假腔内没有造影剂，这与带血池造影剂的磁共振成像相比不准确。CT扫描图像的获取通常是由静脉注射造影剂到达升主动脉触发的。以前没有研究或试验发表过获取CT数据的方案。使用血池造影剂的磁共振成像测量的血栓体积比使用首过 (first-pass) 成像的技术小五到六倍。

因此，以假腔血栓形成为终点的临床试验方案应包括使用血池造影剂的磁共振成像。其次，可以讨论在支架外测量血栓率的意义。先前的报道表明，IIIB型夹层患者的内脏动脉远端几乎不会发生血栓形成。因此，不能期望在支架远端形成血栓。治疗急性夹层所需的支架长度尚不清楚。15厘米的支架移植被认为是安全的，但如果覆盖整个降主动脉，截瘫率会增加多少尚不清楚。

与单纯药物治疗相比，急性B型主动脉夹层急性期血管内支架治疗是否与生存率提高有关，这一问题仍然存在，只能通过更大规模的随机对照试验和更长的随访来证明。