下肢静脉性溃疡中淋巴系统de关键作用

下肢静脉性溃疡中淋巴系统de关键作用

原创：武汉协和医院血管外科 陈云飞、喻成、Lyu（吕平）

慢性静脉功能不全（CVI）

静脉性腿部溃疡（VLU）

淋巴水肿（LED）

要点提示：

CVI是下肢LED的主要原因。最近的研究突出了静脉和淋巴系统的相互依存性质，并增进了临床医生对淋巴系统在外周血管健康中的作用的理解。

CVI中的淋巴治疗可改善结局、降低护理成本并加速VLU愈合。因此，CVI患者的淋巴评估和支持应该成为标准。

为了改善CVI患者的结局，临床医生必须认识到静脉和淋巴系统的相互联系的本质，在早期阶段识别LED，并同时处理淋巴管和病人的静脉病变。

除了评估临床病史、体征和记录的症状外，多普勒超声还提供了一种可行的LED诊断方法。

先进的空气加压泵与标准静态加压结合使用，已被证明可有效改善患者癌症和非癌症相关性淋巴水肿（包括静脉淋巴水肿的患者）的结局并降低成本。

慢性下肢溃疡在国内外是常见疾病，消耗了大量保健资源，对伤口护理专业人员构成了重大挑战。尽管这些溃疡的原因是复杂的和多因素的，但大多数与慢性静脉功能不全（CVI）有关。下肢的慢性水肿通常是静脉淋巴水肿的一种表现，由静脉和淋巴功能障碍的组合而导致。这在晚期CVI患者中很常见。静脉淋巴水肿是蜂窝组织炎的诱因，这不仅是导致住院的最常见原因，而且预示着静脉性腿部溃疡（VLU）愈合的不良预后。相反，有效的静脉淋巴水肿治疗已显示可改善VLU愈合。

尽管有证据支持对CVI患者（包括有VLU风险或正经历VLU的患者）的淋巴水肿（LED）的治疗，但静脉性腿部溃疡的治疗常常忽略了淋巴系统。这是由于很多医生仍然普遍持有的一种观点，即CVI患者的慢性水肿可以通过单独解决静脉高压得到解决——这种观点被证明是错误的。越来越多的证据表明静脉和淋巴系统的内在联系。

现代病理生理学观点

在1896年发表的具有里程碑意义的论文中，生理学家欧内斯特·亨利·史达琳提出，淋巴液主要是通过静脉重吸收从组织空间去除的。史达琳得出结论，跨血管流体交换取决于静水压（推出）和渗透压（拉入）之间的平衡，毛细血管和毛细血管后小静脉的行为就像半透膜，可从间隙空间吸收流体。静脉再吸收的“斯塔林（Starling）原理”，是至今仍被广泛引用的经典模型。

2004年，亚当森及其同事揭示了毛细血管渗透压对跨血管液交换的影响远小于原始斯塔林模型的预测。这一发现促使学者在2010年对斯塔林原理进行了修订，这是基于已建立的证据，即毛细血管沿其整个长度而不是在小动脉-毛细血管交界处将液体推入间隙空间。正如有的学者所指出的，预期的组织间液经小静脉再吸收根本没有发生；相反，组织间液只通过淋巴系统返回到循环中。

慢性静脉功能不全（CVI）及静脉性腿部溃疡（VLU）与淋巴系统de联系

修订后的斯塔林原理对静脉和VLU护理均具有重要意义，仅在米国，有300万人左右患有CEAP C4-6临床级（晚期CVI）（注：CEAP分类法是用于规范下肢慢性静脉性疾病）。鉴于淋巴管在液体引流中的重要作用，对这些患者单一的静脉干预可能无法解决他们大多数经历的CVI(静脉淋巴水肿)继发的慢性肿胀。未矫正的静脉淋巴水肿可发展为螺旋式恶化的并发症，导致VLU的发展，并可能延迟伤口愈合。

静脉淋巴水肿始于过多的组织液积聚，最常见的原因是静脉高压引起的毛细血管压力增加。最初，淋巴管通过增加淋巴引流来补偿，从而抑制了水肿的发展。然而，这种过多的液体最终使淋巴管的运输能力不堪重负，导致持续的肿胀，并增加了促炎性（富含蛋白质的）淋巴液的积累，从而增加了感染的风险。郁积性皮炎是一种常见的炎症性皮肤病，通常是静脉淋巴水肿的第一个皮肤后遗症。

在CVI郁积性皮炎患者中，影响小血管的微血管病变发生在淋巴系统和静脉系统。对CVI患者进行组织学检查后显示淋巴管结构改变，包括管腔塌陷、管腔开放障碍和相邻细胞膜镶嵌交叉关闭淋巴管连接处。这些干扰最终导致淋巴功能下降。这一功能的减少导致了富含蛋白质的液体的积聚，即慢性水肿，可导致患肢永久的免疫功能低下区域和随之而来的恶化并发症螺旋式上升。

除了降低运输能力，最近的证据表明淋巴损伤也可能对淋巴管内皮层自身的免疫反应机制(例如抗原呈递细胞的运输)产生不利影响。

尽管VLU的病因很复杂，但人们认为VLU会因局部免疫力受损而加剧。局部感染会损害VLU的愈合，与淋巴管衰竭密切相关。

淋巴管具有重要的免疫监视功能，因为它们代表了抗原和免疫细胞从组织运输的主要途径。因此，淋巴管对适应性免疫很重要。淋巴功能受损易导致感染，临床表现为蜂窝织炎/丹毒，这是医院急诊科最常见的疾病之一。

淋巴系统过滤和解毒淋巴液中的病原体、受损细胞、细胞碎片、病毒、细菌和毒素；产生淋巴细胞；并通过引导特殊的免疫细胞对抗入侵的感染来保护身体。VLU形成是由静脉疾病的严重程度引起的，但这一患者群体常见的水肿、皮肤变化和复发性蜂窝织炎感染也加重了VLU。淋巴水肿妨碍正常淋巴流动和免疫细胞的正常运输，并在受累的身体区域引发典型的免疫缺陷区。

有学者对VLU的淋巴联系进行了进一步的研究。该研究的目的是利用近红外荧光淋巴成像(NIRFLI)评估下肢静脉溃疡患者的淋巴功能，并评估单次使用气动压缩装置(PCD)对淋巴功能的影响。

该研究表明，所有CVI和VLU患者的淋巴功能和解剖结构与此前使用NIRFLI研究的健康受试者相比均出现异常。研究在VLU患者的所有下肢中，不仅一致地表现出“皮肤淋巴管回流”或淋巴管内造影剂的淤滞，而且在C0-C4病的CVI患者中表现出淋巴功能障碍，这突出了CVI早期临床阶段的淋巴损伤。此外，在对高身体质量指数（BMI）（接近40）的正常受试者进行的研究中，没有观察到VLU患者出现的局部皮肤回流。这表明在绑腿区域的局部皮肤淋巴管回流（即淋巴功能障碍）可能是溃疡形成的病因的一部分。

该研究表明，通过降低静脉高压来治疗潜在的静脉疾病对于VLUs的缓解是重要的，持续的外部刺激淋巴也可能是必要的，以改善由淋巴系统本身的永久性损伤引起的症状。学者认为溃疡一旦形成，除非静脉高压和由此产生的过多毛细血管液体过滤得到改善，否则不会愈合。严重静脉阻塞的个体可以通过介入治疗来恢复静脉功能和降低静脉高压，从而减少过多的毛细血管滤过和水肿，但如果淋巴管功能失调，静脉高压本身的解决可能不足以解决水肿。尽管淋巴管对VLU的形成和愈合有着长期公认的作用，但最近权威的CVI管理综述并没有明确淋巴管在手术治疗结果中的作用。

CVI的淋巴联系反映在CVI和静脉水肿的临床后遗症中，两者非常相似。晚期CVI的一个必要条件是持续性的动态静脉高压，导致临床后遗症，包括疼痛、水肿、皮肤改变、纤维化和最终的溃疡。这些症状往往容易出现在CVI导致的LED患者。

静脉淋巴水肿使CVI的临床情况复杂化，引发疼痛和不适，皮肤改变以及更高的感染风险。未能纠正淋巴功能障碍为包括溃疡在内的一系列负面并发症铺平了道路。这最终导致增加就医，昂贵的治疗费和住院治疗。CVI很有可能是下肢LED发展的最重要预测指标。

诊断

尽管诊断C6级病变的患者很简单，但同时诊断CVI和LED并不需要额外的负担。2013年国际淋巴学会共识文件指出：在大多数患者中，淋巴水肿的诊断很容易从临床病史和体格检查中确定。

应评估所有慢性外周水肿（持续3个月以上的水肿）的全身原因，例如心力衰竭、肾衰竭、低蛋白血症和肺动脉高压。如果患者出现这些或其他潜在疾病，则应进行适当管理。但是，周围性水肿的原因并不相互排斥，水肿的治疗始终取决于健康的淋巴管。

为了评估淋巴管受累情况，详尽的临床病史可能有助于确定LED的潜在原因。有效的临床病史应包括以下内容：

症状发作日期

症状发作的年龄（主要的LED可以发展到生命的第五个十年）

家族肿史

每天都会发生肿胀的时间：醒来，早晨，下午，晚上

肿胀是否随肢体抬高而缓解

应进行临床评估以记录体征、症状和严重程度。对于下肢患者，一些临床医生会收集简单的数据点，例如踝围（随着时间的推移进行分析）以及触诊踝上区域以判断凹陷/水肿。Kaposi-Stemmer氏征（在LED患者中不能捏手指的皮肤褶皱）也是有效的，而且操作极其简单。[当临床医生正在评估潜在的静脉受累时，通常会进行彩超检查，这种方式对于评估肢体组织层的超声特征并监测对治疗的反应也很有价值。利用这些信息，临床医生通常可以实现准确的LED诊断。对于可能需要更多确定性测试的特殊情况，可以使用其他诊断工具。

淋巴闪烁照相术（LSG）通常被称为淋巴功能障碍的标准诊断测试，在米国静脉论坛的2008年指南和2013年出版的国际淋巴学会共识文件中被推荐使用。然而，最近有一些人强调了LSG的许多局限性。在2017年对诊断LED的成像技术的回顾和评估中，学者指出，LSG缺乏放射性核素使用的标准协议，由于放射性核素吸收缓慢而延长的程序时间，以及LED早期阶段的假阳性读数都是明显的局限性。他们还指出，LSG对患者可能会造成疼痛和/或不适，但仍然被许多人指定为诊断LED的首选诊断工具。他们支持通常用于诊断血管功能障碍的多普勒超声，这是一种易于使用的非侵入性技术，用于可视化淋巴结和组织层，提供有关LED病因和严重程度的信息，评估治疗前后的组织节段厚度，检测静脉回流，发现结缔组织肥大和组织液积聚。这种诊断技术使研究人员可以自信地诊断LED，多普勒超声也与国际淋巴学会分期系统密切相关。在怀疑可能的肿瘤病因的继发性LED的情况下，CT扫描也有帮助。

治疗

在存在CVI的情况下，应修改治疗策略以包括早期治疗来控制慢性水肿。一旦达到LED诊断，通常需要对静脉和淋巴疾病进行有效治疗，以使患者恢复到更正常的功能。幸运的是，存在用于治疗淋巴疾病的有效疗法，它们为患者和医学界提供了至关重要的帮助。

LED的有效治疗集中在最大程度地减少水肿，改善皮肤病变以防止感染并控制疼痛和不适。通过加压袜和加压绷带等进行加压是降低静脉高压和缓解CVI患者水肿、皮肤变化和溃疡等症状的常见做法。驱动加压也减少了毛细血管滤过。在2013年的一项研究中，研究者随机选取了70例单侧VLU患者，采用间歇性气动加压(IPC)、多层加压系统或短弹性绷带进行15天的加压治疗。接受IPC或长筒袜组的溃疡缩小和伤口愈合百分比明显高于使用短弹性绷带组。然而，单是静态压迫并不能有效地减少或扭转LED的症状，特别是在晚期患者。

完全的减充血治疗(CDT)，包括手动淋巴引流(MLD)按摩来减少肢体容量，仍然是淋巴水肿患者在急性治疗阶段的标准护理。然后需要患者指导的治疗来维持肢体恢复；然而，自我指导治疗的依从性一直很低，被认为是淋巴水肿治疗成功的最大障碍。使用家用空气加压装置，特别是先进的空气加压装置，与高的依从率，显著降低蜂窝织炎发生率和减少门诊护理，加速VLU愈合，对迁延不愈其他方法无效的VLU也有效果。CVI的理想治疗方法是减少毛细血管滤过和改善淋巴功能。

在《血管外科杂志》（JVS）上的一项研究中，评估了多种治疗方式对静脉水肿的影响，包括保守治疗(MLD、物理治疗和压缩绷带)、简单的气动压缩装置(SPCD, 非可编程多单元装置)和APCD(可编程多单元装置)对静脉水肿医疗资源利用和成本的影响。该研究涉及纵向匹配病例对照分析，利用了BMI数据库(上述LED病因和治疗分析所使用的相同人群)中身份不明的私人保险索赔信息。该分析表明，接受保守疗法加特定的专有APCD治疗的患者与仅接受保守治疗的患者相比，每位患者每年的静脉淋巴水肿和后遗症相关费用降低了69％（扣除任何与空气加压装置相关的费用）（$ 3839 vs. $ 12,253; P = 0.001）。与用SPCD治疗的患者（$ 1153 vs. $ 7449；P = 0.008）和其他APCD（$ 3973 vs $ 8436；P = 0.032）相比，用特定APCD治疗的患者与淋巴水肿相关的费用也显着降低。此外，作者发现，与其他APCD相比，接受特定APCD可使蜂窝组织炎发生率降低50％（22.4％ vs. 44.9％，P = 0.02）。

由纽约大学朗格尼（Langone）医学中心血管与血管腔内外科的研究人员发表的100例接受下肢LED治疗的患者（其中66％患有严重症状）接受了特定的APCD以及标准的LED护理，包括加压、皮肤护理和感染治疗（如有必要时）。收集治疗前后的数据，包括蜂窝织炎发作的次数，静脉功能不全的存在，溃疡的数量和肢体的周长。在使用APCD之前和之后，还收集了一份自我报告的生活质量调查表。据报道，在12.7个月的时间里，患者平均每周使用该系统5.3次。所有患者都报告了生活质量和LED症状的整体改善。其中，89%的人认为他们的病情有较大或适度改善。蜂窝织炎病例减少了81%(从26例减少到5例，P = 0.002)，溃疡病例减少了71%(从7例减少到2例，P = 0.007)。尽管承诺每周进行多次治疗，90%的患者表示他们会向其他患者推荐APCD。

结论

大多数（如果不是全部）CVI CEAP 3期及更高级别的患者患有淋巴功能障碍（静脉淋巴水肿），使其成为LED的主要原因。但是，在VLU之前对静脉淋巴水肿的识别和治疗仍然很低。静脉淋巴水肿的有效治疗与改善结局、降低成本和加快VLU的愈合有关。显然，对CVI和VLU的现代治疗方案中应包括对淋巴管的考虑。

通过对诊断和治疗方案进行较小的修改，包括更早的淋巴治疗和有效的家用先进空气加压装置的使用，患者可以更好地管理他们的症状和迈向更正常的功能和生活质量。