甲状腺癌患者术后的规范治疗与保健

引言：临床上经常遇到甲状腺癌患者术后不知道应该在何时复查？复查什么？应该接受那些治疗？怎样减少相关治疗的不良反应和保健？这些问题都是患者必须具备的常识！

甲状腺癌根据病理特征分为分化型甲状腺癌，低分化型甲状腺癌如髓样癌和未分化型甲状腺癌，还有一些少见的恶性肿瘤，如甲状腺淋巴瘤，甲状腺转移癌及甲状腺鳞癌等。分化型甲状腺癌起源于甲状腺滤泡上皮细胞，占甲状腺癌的绝大多数（90%以上），包括甲状腺乳头状癌约占80%，甲状腺滤泡癌约占10%，Hurthle细胞或嗜酸性细胞肿瘤占3%左右。本文主要为最常见的分化型甲状腺癌患者术后应该如何随访就医，以及怎样进行保健提供相关知识。解放军总医院第七医学中心内分泌科刘福平

术后就医

分化型甲状腺癌术后定期随访就医是防治肿瘤复发，彻底治愈疾病，以及预防和减少相关治疗不良反应的关键。

1、随访准备工作 

甲状腺癌患者术后到医院随访前应该准备好以下资料：术前的甲状腺功能、甲状腺球蛋白和甲状腺球蛋白抗体检查，术前甲状腺和颈部淋巴结超声和CT等影像检查结果；手术记录，以及手术后的甲状腺组织病理报告。现正在服用的所有药物。

2、放射性碘清甲和清灶治疗评估 

术后出院时应咨询主治医师是否需要做放射性碘清甲和清灶治疗，如果需要做这些治疗，应该携带上述资料在术后4～6周到有放射治疗条件的核医学科和内分泌科就医评估，有序安排相关检查和治疗。

3、TSH抑制治疗的双风险评估  

术后如果需要进行放射性碘清甲和清灶治疗可以暂时不做TSH抑制治疗。TSH抑制治疗的最主要目的是抑制分化型甲状腺癌细胞生长；其次是纠正甲状腺切除后甲状腺激素的不足。所谓双风险评估是指分化型甲状腺癌术后肿瘤复发风险和TSH抑制治疗副作用发生风险，要根据双风险评估结果来确定甲状腺激素的用量和TSH抑制需要达到的靶目标。

4、TSH抑制治疗的相关检查 

甲状腺功能检测在剂量调整阶段，每2～4周测定一次，达标后1年内每2～3个月测定一次，达标后1～2年内每3～6个月测定，2～5年内每6～12个月测定一次。其他包括骨代谢检查， 心电图检查，伴随疾病监控等。

5、分化型甲状腺癌术后防复发检查 

防肿瘤复发实验室指标检测包括甲状腺球蛋白和抗甲状腺球蛋白的检测，检测时期为甲状腺切除术后4～6周，术后6个月和12个月，如处于无瘤状态,每年复查一次。

防肿瘤复发影像学检查包括：⑴ 甲状腺和颈部淋巴结超声检查在术后第一年3～6月一次,以后6～12个月一次；⑵ 放射性碘影像学检查，若初始阶段能检测到甲状腺球蛋白或有远处转移或软组织浸润,每年行放射性碘影像学检查一次,直到放射性碘治疗后碘摄取阳性肿瘤无显像；⑶ CT或MRI检查，如果TSH刺激后血甲状腺球蛋白>2～5 ng/ml,且放射性碘影像学检查阴性应考虑采用这些影像学检查。⑷ PET-CT检查，如果TSH刺激后如果血甲状腺球蛋白>10ng/ml且放射性碘影像学检查阴性,可选用 PET-CT。

术后保健

    分化型甲状腺癌术后保健的关键不是服用保健品，而是良好的生活方式，定期医院随访就诊，正规的药物治疗，以及防止相关治疗过程中的不良反应。

1、良好的生活方式

分化型甲状腺癌经积极治疗预后很好，甲状腺乳头状癌、甲状腺滤泡癌、Hurthle细胞肿瘤10年生存率分别为93%，85%和76%。因此，患者一定要克服消极情绪，树立起战胜疾病的信心，主动地配合医生的治疗，切勿轻信市场上各种治疗肿瘤的广告宣传而滥用保健品。适当参加一些社会活动，保持乐观的心态，积极锻炼身体，生活规律，睡眠充足，科学合理膳食，忌烟酒，提高机体免疫抗病能力。如果需要做放射性碘显像和治疗的患者要忌高碘饮食的摄入，清甲治疗前要求患者低碘饮食（<50μg/d）至少1～2周。治疗等待期内须避免应用含碘造影剂和药物（如胺碘酮等）。

2、正规的药物治疗

甲状腺素TSH抑制治疗是目前预防分化型甲状腺癌复发最有效的治疗方法，治疗分为初治期和随访期。初治期为术后1年内，在初治期通过边检测甲状腺功能，边调整左甲状腺素钠的服用剂量来逐步达到TSH抑制治疗目标值，调整左甲状腺素钠的剂量达到TSH抑制目标值大约需要3个月时间。随访期在分化型甲状腺癌复发低危组为5～10年，中高危组需要终身随访。

3、围清甲或清灶不良反应的防治

• 为减轻局部症状可口服强的松，持续1周左右。服131I后嘱患者多饮水、排尿，以减轻腹腔、盆腔的照射。

• 服131I后嘱患者含服维生素C或酸性糖果，以促进唾液分泌、减轻涎腺损伤。

• 在清甲治疗后女性1年内、男性半年内需要避孕。

• 如出现放射性甲状腺炎、涎腺炎、颈前水肿、明显消化道症状或骨髓抑制，应给予肾上腺皮质激素等对症治疗。

• 大剂量131I治疗对白细胞、血小板可产生一过性影响。多次治疗之后可出现持续性白细胞、血小板减少，应给予支持治疗。

4、TSH抑制治疗的注意事项

• 左甲状腺素钠的起始剂量应根据患者年龄、伴发疾病以及甲状腺切除范围而定。在全甲状腺切除时，年轻患者直接按1.5～2.5μg/kg/天启用；50岁以上，如没有心脏病，初始剂量为50μg/天；如患者有冠心病或其他高危因素，初始剂量为12.5～25μg/天，并且缓慢加量，严密监测心脏情况。

• TSH抑制治疗的副作用风险如果属于中高危组者，应个体化抑制TSH至接近目标值的最大耐受程度，予以动态调整，同时预防和治疗心血管病和骨质疏松。

• 对于TSH长期抑制的患者，需保证每日摄取一定量的钙(1200 mg/day) 和维生素D (1000 U/day)，以预防骨质疏松。