类风湿关节炎在我国的低认知度和高致残率不容忽视

    中华医学杂志在本期刊登了多篇关于类风湿关节炎基础和临床研究的论文，编辑部邀栗占国教授写一篇评述性文章。但是，仔细想来这些论文的意义可由读者进行体会和评价，而目前国内对本病的认识程度及临床上存在的问题更值得关注。类风湿关节炎的患病率高，误诊误治的现象普遍，大量患者的病情迁延不愈或出现残疾。正确认识类风湿关节炎，早期积极治疗的理念和规范化用药对患者的病情缓解十分重要。本文现就国内类风湿关节炎的治疗现状、误区和对策进行讨论。临沂市人民医院风湿免疫科张振春

       一、    类风湿关节炎在我国的低认知度和高致残率

       由于多方面的原因，人们对类风湿关节炎的认知度较低、诊断延误，误诊以及治疗不当的现象在国内十分常见。最近一项对类风湿关节炎诊治现状的调查发现，本病患者首次就诊风湿(免疫)科者仅占23．2％，而多数患者到医院的首诊科室为骨科和普通内科。致使不少患者反复在非专科就医以致长期不能确诊[1]。造成这种现状的主要原因之一是国内不少医院，甚至部分教学医院还未设风湿(免疫)学科，使得不少患者“求医无门”，在疾病的早期阶段得不到正规治疗。同时，本病误诊误治的现象也与风湿(免疫)学科在国内的认知度低以及对类风湿关节炎相关知识的宣传不够等因素有直接关系。          由于上述的种种原因，类风湿关节炎致残的问题在国内十分突出，由本病导致残疾的患者例数令人吃惊。2006年第二次全国残疾人抽样调查结果显示，关节病是目前我国肢体致残的两大主要原因之一，远远高于脊髓灰质炎、脑瘫及交通事故等原因(图1)。而在这些关节病中类风湿关节炎的致残率高居首位。遗憾的是，由此导致的巨大的医疗及社会负担并未在国内引起足够的重视。          因此，应呼吁国家卫生管理部门及全社会关注类风湿关节炎患者这一庞大的特殊群体，应尽力改善其就医渠道和医疗保障系统。同时，也需要风湿免疫学界同仁们共同努力，加强类风湿关节炎的临床和基础研究，规范治疗，并探索新的治疗方法，从而尽可能地减少和避免致残。  

1. 脑性瘫痪，2. 发育畸形，3. 侏儒症，4. 先天性疾病，5. 脊髓灰质炎，6. 脑血管疾病，7. 周围血管病，8. 肿瘤，9. 关节病，10. 地方病，11. 脊髓疾病，12. 工伤，13. 交通事故，14. 脊髓损伤，15. 脑外伤， 16. 其他外伤，17. 结核性感染，18. 化脓性感染，19. 中毒，20. 其他，21. 原因不明

      图1  导致肢体残疾的主要疾病构成——第二次全国残疾人抽样调查 (2006年)

二、不规范用药和误治是类风湿关节炎致残的主要原因

       除患者延误就诊时机及未能得到专科医师的指导外，类风湿关节炎治疗的不规范和误治在国内仍比较普遍。刘栩等[1]的调查发现，类风湿关节炎患者的主要治疗药物应用的比率分别为甲氨蝶呤41．7％，来氟米特33．3％，柳氮磺吡啶14．3％，羟氯喹12．5％，其中规范应用这些改善病情的抗风湿药(DMARD)者(≥6个月)的比例仅占44％，而半数以上的患者未应用或未规范使用DMARD。部分患者甚至应用“偏方”或滥用激素治疗。由此可见，类风湿关节炎患者的非专科就医、不规范用药和误治是病情不能缓解和致残的主要原因。因此，依靠国家卫生管理部门支持，凭借全国各级风湿病专业学会和风湿免疫及相关专业人员的共同努力，才能提高类风湿关节炎的诊治水平。而规范化用药是最终减少和避免致残的关键[2]。有理由相信，通过风湿免疫病学界同仁的不断努力，类风湿关节炎患者的预后一定可以显著改善。

       三、类风湿关节炎治疗的理念和策略

       毫无疑问，类风湿关节炎患者的预后因治疗而异。延误治疗或误治往往使患者致残，而正确和规范的治疗可使多数患者的病情缓解"圳。重视早期和积极的DMARD治疗的理念和策略，掌握主要治疗药物的用药原则和方法，坚持规范的个体化治疗，即有可能阻止多数患者的病情发展，并使患者的生活质量得到改善[3-4]。RA的治疗从病情完全缓解和生活质量改善为目标。在用药安全的前提下，早期积极应用DMARD，正确选择非甾体类抗炎药(NSAID)，生物制剂及其他治疗方法，图2。

目前公认的类风湿关节炎治疗的国际共识可归纳为至少以下3个方面：(1)早期给予DMARD。早期用药可使类风湿关节炎患者的病情在发病的起始阶段得到控制。一项为期11年的前瞻性研究证明，在早期活动性类风湿关节炎，联合应用或单用DMARD可使部分患者的病情显著改善，并获得较长期的临床缓解[6]。(2)积极的DMARD治疗。对于病情较重的患者应给予两种或两种以上DMARD同时使用，即所谓的联合用药。这一用药原则已被大量的临床研究证实[7]。此外，Grigor等[3]的研究提示，在部分难治性患者应考虑强化治疗(tight control)。目前，国内治疗类风湿关节炎的DMARD与国际上无异。同时，国内上市的依那西普、英夫利昔单抗、利妥昔单抗，以及即将用于临床的阿达木单抗等生物制剂已成为部分类风湿关节炎患者积极治疗的有效药物。因此，积极治疗的策略在我国可以实现。(3)个体化治疗。由于患者的病情程度、年龄、病程和对药物的反应等的不同，每例患者均应得到个体化(personalized)的治疗，即选择对患者疗效明显而无不良反应的治疗方案。这种方案的形成应在考虑患者个体差异的前提下选择适合该患者的DMARD、NSAID和其他综合治疗措施(如外用药、关节腔注射、理疗等)。确定个体化方案，并坚持治疗是类风湿关节炎缓解的关键。

       上述的治疗理念和策略在国内外的类风湿关节炎诊治指南或专家共识中均有一致的结论，而且有大量的临床研究结果为依据。因此，在类风湿关节炎的治疗中，早期、积极及个体化用药已是国内外公认的原则[5-9]。

       除类风湿关节炎治疗的理念外，改善患者预后的关键还在于正确规范应用治疗药物和方法。为此，近年来国内外已进行了不少研究，主要的结论或共识包括：(1)强调DMARD的剂量和疗程。DMARD的剂量过低或疗程不足则难以使类风湿关节炎得到缓解，已有研究和专家共识推荐适当加大甲氨蝶呤的起始和维持剂量。在国外甚至每周给予20～25mg[10]。国内类风湿关节炎患者的甲氨蝶呤用药剂量应如何掌握尚无研究。但是，在用药安全的前提下，适当增加剂量对控制患者的病情有益。(2)选择最小有效量的NSAID。对于病情较重的患者，在用药安全的前提下在治疗之初可给予足量的NSAID，一旦病情改善即应尽快减少其用量并以最小有效剂量治疗。患者无明显症状时可考虑停用NSAID。(3)慎用糖皮质激素(激素)。国内外对于使用激素治疗类风湿关节炎的观念已趋于一致。激素仅适用于部分患者。而且即便对于适合激素治疗的患者亦应考虑小剂量(泼泥松≤7．5 ms/d)使用。疗程超过3个月以上者应补充钙剂和维生素D。(4)规范使用生物制剂。对于生物制剂治疗类风湿关节炎，国外已有多个专家共识发表，值得参考。但是应根据患者的病情程度及经济承受能力考虑。(5)整体综合治疗。除上述的治疗药物外，应强调类风湿关节炎患者的整体综合治疗措施的应用，包括正确的关节腔药物治疗和功能锻炼等。这些综合措施对于改善病情、减少全身用药的剂量和不良反应十分重要。

    综上所述，类风湿关节炎是国内最常见的一种慢性致残性自身免疫病，大量的患者未得到规范的治疗。国家卫生管理部门、学术界以及全社会应关注类风湿关节炎患者这一特殊群体。早期给予积极的个体化治疗范化用药是类风湿关节炎患者病情缓解的必由之路。