NEJM：人流手术用抗菌药物，不能降低盆腔炎风险？

近期，《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表了一篇名为「流产手术到底是否需要给予抗菌药物预防」的文章。



（《新英格兰医学杂志》官网截图）

估计大家看到这里会有疑惑，做人流不都是常规用抗菌药吗？

这样的文章为什么会登上NEJM？是不是太水了？还是标题党呢？




（《新英格兰医学杂志》官网截图）


实验设计与结论


让我们先来一起看下这篇文章的实验设计与结论：

实验方法
01

作者开展了一项多中心、双盲、安慰剂对照、随机试验。

指导患者分别在术前约2小时接受多西环素（400mg，口服4片）联合甲硝唑（400mg，口服1片），单次给药或外观相同的安慰剂单剂给药。

主要结局指标为术后14日内的盆腔感染。

诊断要求
02

诊断要求有以下四种临床表现中的两种或两种以上：脓性黄色、绿色和恶臭气味的阴道分泌物；发热（耳内体温＞38.0℃）；

检查时子宫、子宫旁或附件压痛；白细胞计数超过12×109/L，或者有上述临床表现中的一种，并且临床医师判定需要抗菌药物治疗盆腔感染。

然而在后续的研究中，作者选择扩大定义盆腔感染的诊断标准，即选择了盆腔感染的广义标准。

表.盆腔感染标准



实验结果
03


在广义标准下，抗菌药物组和安慰剂组中，盆腔感染率分别为4.1%（1,676/68）和5.3%（1,684/90）。

而在狭义标准下，盆腔感染率分别为1.5%（1,700/26）和2.6%（1,704/44）

根据表中所得扩大标准后使得抗生素预防组增加了42例感染，安慰剂组增加了46例感染。亚组分析如下所示：



根据这个实验，我们可以得出以下结论：

自然流产后的手术前预防性使用抗菌药物，未显著降低14日内的盆腔感染（广义标准）风险；

但需要注意的是，此实验也存在一定的局限性：

当采用严格标准定义盆腔感染时，当采用狭义标准时，是可能有获益的。


抗菌药物，国内怎么用？

当然，仅凭一个实验，还不足以说明抗菌药物在流产手术中没有用，让我们一起来复习下国内的指南：

抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）提到人流无论是刮宫术还是引产术都需要使用预防用药。

【指南总结】

1.人流术前预防使用抗菌药物对于那些术后能明确诊断的盆腔感染是可以降低的。

2.人流术前预防用药想降低那些也许如腹痛，白细胞升高，发热等单一症状，并没有大家想的那样神奇。

3.在人流手术预防用药后，人工真空吸引术患者可能比刮宫术患者获益更好。


国外指南怎么说？


国外也是一样，均推荐人流术前需要预防用药。

表.国外各指南对比



美国妇产科学院（ACOG）No.195指南建议：术前使用多西环素作为首选抗菌药物；用法为200mg，单次口服。

美国计划生育学会（SFP）2010年的指南也推荐了使用多西环素。

由于多西环素国内使用相对较少，且成本较高，常用阿奇霉素和甲硝唑替代，推荐口服。

通常建议在术前或围手术期开始时使用预防性抗菌药物，但不能超过3天。