慢性额窦炎的手术治疗

慢性额窦炎的经鼻内镜手术治疗
史剑波1 杨钦泰2
1中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科医院 广州 510080
2中山大学附属第三医院耳鼻咽喉科
美国的Lanza DC 和Kennedy DW教授认为：“由于解剖变异、与重要结构的毗邻和技术的限制，涉及鼻窦的手术仍然是一种挑战，额窦的复杂性使得这一手术尤其棘手”。
额窦炎常常引起头痛、鼻塞、流鼻涕，严重影响其生活质量，文献报道无症状者少于5％，提示对额窦炎的治疗应给予足够重视。随着鼻窦外科技术的发展，慢性额窦炎一次性手术治愈率有了明显的提高，但依然存在着10%-30%左右的复发率，其中很大程度上与额窦引流通道开放不良有密切的关系。由于鼻额区域的解剖结构复杂、多变，如何有效重建额窦引流通道从而治愈慢性额窦炎经历了一百多年的艰苦摸索，至今仍被认为是一种挑战。
额窦手术方式的演变：
现代观点认为能够长期、有效地缓解临床症状，恢复额窦正常通气、引流功能，微创的手术方式才是治疗慢性额窦炎的理想术式。在过去的一百多年里，手术治疗慢性额窦炎大概经历了以下几个具有代表性的阶段：第一阶段（十九世纪末~二十世纪二十年代）为额窦手术的初级阶段；第二阶段（二十世纪二十年代~八十年代）为鼻外径路额窦手术的流行阶段；第三阶段（二十世纪九十年代以后）为鼻内径路额窦手术的流行阶段。随着对鼻额区域解剖的的不断深入了解，影像学技术的进步、鼻内镜微创技术的成熟、鼻腔局部类固醇激素的广泛应用等，经鼻内镜额窦手术逐渐成为目前治疗慢性额窦炎的主流。
慢性额窦炎相关区域的影像学研究：
额窦及其引流通道的解剖结构复杂、个体之间差异甚大是手术存在难度的主要原因，高清晰度的CT技术为临床提供了重要的解决工具。目前可以应用Advantage Windows 4.1影像导航工作站对鼻额区域进行水平位薄层扫描后，将图像传输至影像导航工作站，在同一屏幕上重建连续的冠状位、矢状位、水平位和三维立体影像，通过动态研究不同方位的解剖结构，提供额窦正常解剖、解剖变异及畸形的信息，建立立体的鼻额区域解剖概念，为鼻内镜手术起到“地图”般的导航作用。
额漏斗、额窦口、额隐窝被认为是额窦的通气、引流单位，该通道的狭窄或阻塞是引起慢性额窦炎的重要原因之一，初步研究表明，终末气房、筛泡和鼻丘气房是额隐窝周围的重要气房，这些气房的发育过度会导致额隐窝狭窄和阻塞。而额窦内出现的气房如额气房、眶上气房和额窦中隔气房（M气房）的过度气化也是引起额窦口阻塞的重要原因。经鼻内镜手术治疗慢性额窦炎的最重要步骤就是开放和清理这些引起额窦口和额隐窝阻塞的气房。
钩突是额窦手术的重要标记，钩突上端附着方式与额窦的引流方式有密切的关系，文献把钩突上端的附着分成5种类型：纸板型占41％、鼻丘后壁型占11％、中鼻甲型占19％、前颅底型占16％、钩突分叉型占13％。钩突上端附着如在前两种类型，则额窦引流到钩突与中鼻甲之间，如附着在后三种情况，则额窦引流到钩突和纸样板之间。通过术前CT判断钩突上端附着方式，有助于寻找额窦开口。鼻丘气房是术中寻找额窦引流口的另一个可靠和恒定的解剖定位标志，其上壁构成了额窦的底壁，后壁构成了额隐窝的前壁，术前CT对鼻丘气房的确定，对开放额窦口有重要的指导作用。
认为通过影像学信息熟悉每一个患者鼻额区域解剖结构，针对不同的患者进行详细的术前影像学评估选择不同的手术方式，术中采用最微创、最有效的手术方式重建额窦通气引流通道是手术成功的关键因素。
经鼻内镜额窦手术方式
目前，经鼻内镜额窦微创手术已经成为治疗慢性额窦炎主流，其贯彻的中心思想是“微创手术、通畅引流、粘膜保护”，没有充分打开额窦引流通道和过度损伤额窦口周围粘膜将导致额窦引流通道再狭窄和额窦感染持续。目前对慢性额窦炎的额窦病变通常采用Draf三型分型方法：I型--清理额窦口下方的阻塞性病变，去除阻塞额窦引流通道的前筛气房，手术不涉及额窦口；II型A--去除侵犯额窦的筛气房，在内侧的中鼻甲和纸样板之间形成一个通道；II型B--切除内侧的鼻中隔和外侧纸样板之间额窦底壁；III型-双侧II型额窦手术，切除鼻中隔上部、额窦中隔下部和额窦底壁。
而对于慢性额窦炎的手术方式，Stammberger和 Kuhn 提出其额窦微创术式：常规钩突切除、前组筛窦开放、去除鼻丘气房和部分中鼻甲前上端附着处，以便清楚显示额隐窝和额窦开口处的病变，；用微创手术器械仔细清理额隐窝的病变组织和引起阻塞的气房，扩大额窦开口(＞4mm)；术中避免向后扩大额窦开口，以免进入前颅窝或损伤筛前动脉；保护腔壁的粘膜；避免环形损伤额窦口。该术式重点是清除额隐窝阻塞的气房，因此Stammberger将此术式愈为“剥蛋壳技术”（uncapping the egg technique）。
最近，我们通过术前影像学评估和术中所见将额窦口和额隐窝的病变分成四种类型并采用不同的手术方式，临床上取得了良好的疗效：
1、 额窦口和额隐窝仅被息肉样变组织和水肿的粘膜阻塞，没有骨性阻塞时，术中只需用XOMED鼻息肉切割器切除上述病变组织即可。
2、 鼻丘气房向后、筛泡气房向前、终末气房向上过度发育，导致额隐窝狭窄或完全阻塞时，手术需充分切除这些过度发育的气房。
3、 上述气房过度发育，紧紧沿着额隐窝顶部形成一层“蛋壳样骨质”，手术需沿额隐窝仔细清除这些骨质，开放额窦口。
4、 上述气房过度发育侵入额窦内，形成额泡或额内气房；上颌骨额突过度向后发育时额窦自然口狭窄，手术中需用XOMED额钻向前扩大额窦口，保证额窦口>7mm，并切除额窦内气房。
大多数慢性额窦炎患者的额隐窝充分开放后，额窦自然开口已经能够维持良好的通气和引流，只有在第四种情况下，才需要通过扩大额窦口达到良好的通气和引流。经鼻内镜额窦手术成功的关键，除了额窦口和额隐窝的充分开放引流，微创处理，粘膜的完整保留之外，术后综合治疗和随访也极为重要。
但尽管有良好的术前CT、对额隐窝和额窦口解剖的充分研究、成功的鼻内镜手术经验，一些气房过度发育侵入额窦内的病例，经鼻内镜下手术仍然存在一定难度，这些情况也许要通过鼻内外联合进路手术才能达到满意的效果。
综上所述，我们认为：1）鼻额区域的解剖结构复杂多变，该区域的阻塞是慢性额窦炎的主要原因，CT是其主要的研究工具；2）慢性额窦炎手术治疗方法的进步经过了一个漫长的摸索过程，经鼻内镜手术是目前最佳治疗方法，治愈率明显提高；3）经鼻内镜下微创的操作和有效的重建额窦引流通道是手术成功的关键；4）绝大多数病例可以通过鼻内进路完成，个别可以采用鼻外进路辅助。5）术后综合治疗和内镜下严格的随访是手术成功的重要组成部分。6）额窦手术仍然是所有鼻窦中最具挑战性的手术，值得更进一步的探讨。