瘤光动力治疗现状

　　光动力治疗（PDT）是指通过静脉注射光敏剂，当肿瘤组织中有较高浓度光敏剂积聚时，用特定波长光源（激发光）对肿瘤组织进行照射，使之产生光化学反应，进而引起肿瘤细胞坏死、凋亡的治疗新方法。

　　PDT治疗肿瘤的原理

　　利用肿瘤细胞与正常细胞对光敏剂亲和力和代谢率的不同，当静脉注射的光敏剂进入体内一定时间后（通常为48小时），肿瘤细胞积聚的光敏剂浓度显著高于正常细胞，此时，通过内镜（胃镜、肠镜、支气管镜、鼻咽镜、膀胱镜、阴道镜等）导入治疗光纤，用波长630 nm的激光对肿瘤组织予以照射。

　　光敏剂分子在吸收光子后，其能量状态发生改变，从稳定状态转为高能状态，并将能量传递给生物组织中的氧分子（三态氧，3O3），使其被激活形成单态氧（1O2）和超氧阴离子自由基（O2-），后两者对肿瘤细胞中多种生物大分子有很强的破坏作用，从而使肿瘤细胞发生坏死、凋亡，肿瘤组织微血管内皮受损并形成微血栓。

　　随着肿瘤组织的坏死，治疗局部出现炎症反应，中性粒细胞及巨噬细胞浸润，树突状细胞呈递抗原， CD8+T淋巴细胞和自然杀伤（NK）细胞等被激活，引起特异性抗肿瘤免疫反应。

　　PDT治疗肿瘤的发展

　　PDT在肿瘤治疗中的应用研究始于20世纪60年代。1993年，加拿大在全球率先批准PDT用于肿瘤治疗，随后，美国、欧盟诸国、日本、韩国也相继批准了该项技术的应用。

　　PDT技术在上世纪80年代引入我国。2003年，国家食品药品监督管理局（SFDA）批准PDT用于肿瘤的治疗。目前，由于光敏剂及激光治疗设备认证程序复杂等诸多原因，国内符合相关规定并能正常开展肿瘤PDT治疗的单位并不多见。

　　光敏剂的研发、激光设备和光导技术的进步是促进肿瘤PDT治疗日趋成熟的动力。

　　PDT的临床应用

　　目前，国内外内镜下PDT治疗主要应用于以下肿瘤。

　　食管癌 莫吉什丝（Moghissi）等应用PDT治疗40例早期食管癌患者后，患者3、5年生存率分别为72.5%、53.8%。据国内外报道，PDT治疗对晚期食管癌梗阻症状的近期解除率及缓解率均超过95%，同时辅以食管支架治疗或与化疗、放疗协同治疗可达到良好的姑息治疗效果。

　　Barrett食管 普拉萨德（Prasad）等对比了PDT治疗与手术治疗巴雷特（Barrett） 食管的疗效。

　　结果显示， PDT治疗组（129例）平均随访59个月后，食管癌变发生率为6.2%。手术治疗组（70例）平均随访61个月后，食管癌变发生率为12.8%。但两组总生存期及无瘤生存期无显著差异。

　　支气管肺癌 有研究显示，Barrett食管患者癌变率是一般人群的30~125倍。卡托（Kato）等应用PDT治疗95例早期支气管肺癌患者后， 5年生存率达94.8%。

　　富鲁卡瓦（Furukawa）等纳入78例造成气道梗阻的中晚期支气管肺癌患者，应用PDT治疗1个月后结果显示，气道完全开放率为75%，配合气管支架可提高疗效。对于侵及隆突无法手术的病灶，先辅以PDT治疗可提高手术切除率。

　　胃癌 早期胃癌也是PDT治疗的最佳适应证。三村（Mimura）等对144例早期胃癌患者进行PDT治疗，随访时间6个月至2年。结果显示，治愈率为60%~77.8%。作为晚期胃癌的姑息治疗手段， PDT可有效解除贲门癌或幽门癌引起的梗阻。

　　结直肠癌 结肠癌患者容易术后并发穿孔，一般不主张采用PDT治疗，亦未见PDT治疗早期直肠癌的大型随访研究。据国外小型研究报道，PDT治疗早期直肠癌可达到完全治愈。国外有研究表示，对于晚期直肠癌患者，PDT治疗缓解疼痛、控制出血、解除梗阻的有效率为70%～85%，尤其可避免人工肛门手术。

　　笔者认为，早期直肠癌采用PDT联合放疗，晚期梗阻性直肠癌采用PDT联合或序贯化疗、生物治疗及放疗，其疗效值得期待。

　　膀胱癌 沃尔瑟（Walther）等应用PDT治疗215例膀胱原位癌和126例乳头状癌患者，分别随访3～82、3～48个月后，原位癌和乳头状癌患者治愈率达到66%和54%。电切或强激光消融治疗后联合PDT治疗能明显降低乳头状癌术后复发率。PDT也可作为复发及难治性膀胱癌的姑息治疗手段。

　　宫颈癌 室谷（Muroya）等应用PDT治疗17例子宫颈上皮瘤（包括轻、中、重度非典型增生）和39例宫颈原位癌患者，4个月后进行评估表明，治愈率分别达100%、95%。

　　口腔咽喉部癌 口腔癌、鼻咽癌及喉癌采用PDT治疗的最大优势在于能最大限度地保护患者器官功能。比尔（Biel）等应用PDT治疗25例早期喉癌患者，平均随访27个月（最长65个月）后治愈率达到100%。对术后及放疗后复发的口腔咽喉部癌，PDT是一种很好的补救性治疗方法，与化疗及生物治疗联合可提高疗效。

　　PDT的优势

　　PDT作为一种微创治疗方法，其与手术、放疗和化疗三大治疗手段相比，具有以下几方面的优势。

　　1. PDT治疗时经人体自然管腔，由内镜导入治疗光纤，对肿瘤组织进行光照治疗，其是一种定位准确、创伤性小、安全性高的治疗方法，尤其适用于不愿手术或一般情况差、年老体弱、器官功能不全，不能耐受传统治疗方法的患者。

　　2. PDT治疗对癌变组织有高度选择性，只要把握好光照时机，很少对正常组织造成损伤，更不会对肝肾功能、造血系统、免疫系统等造成损害。其与化疗、放疗联合时亦不会产生叠加不良反应。

　　3. 早期癌变局限于黏膜及黏膜下层，是PDT治疗的最佳适应证。随着光敏剂和激光技术的进步及PDT治疗技术的提高，PDT治疗部分脏器早期癌变的远期疗效可与手术相媲美，更优于化疗和放疗。

　　4. 中晚期癌变常伴有梗阻、出血及疼痛等症状，PDT能有效缓解症状、改善生活质量、延长生存时间。

　　5. PDT与手术、放疗、化疗、生物治疗等相结合能显著提高疗效。

　　                                                                                                                                      (北京大学深圳医院微创介入科 陈俊辉)