杜玉堂教授文章系列6《肉芽肿GLM的诊断与鉴别诊断》

一，GLM的临床诊断：

GLM的炎症表现缺乏特异性，专业经验不足的医生很难做出正确的诊断，所以误诊率高达75——100%，

但根据GLM的年龄特征和临床表现：年轻的经产妇，突发乳腺肿块或肿块突然增大，疼痛。几天后皮肤发红形成小脓肿，破溃后脓液不多，久不愈合，红肿破溃此起彼伏。记住三个三口诀，三个三是：病人年龄30多岁，最小孩子2-3岁，病程2-3月，诊断并不困难。

总结诊断口诀如下：

   病史三个三，肿块发周边，先痛后红肿，腿上长红斑，彩超有窦道，肉芽小叶炎。

  辅助临床检查最实用安全的方法是彩超，当然需要清晰度较高的仪器和有经验的彩超医生，如果发现蜂窝状低至无回声（脓肿或流动）或管道式蔓延对GLM的诊断帮助很大。最好手术医生与彩超医生共同检查，确定性质和完成病灶定位。钼靶、核磁，一般没有特异性表现，仅有助于除外乳癌。注意35岁以下妇女最好不做X线检查。

二，GLM的鉴别诊断

1、  首要鉴别乳癌：GLM发病初起，白皮肿块即没有红肿的阶段，肿块坚硬，误诊为乳癌是很常见的现象。1972年世界首篇论文，报告5例，全部误诊为乳癌，甚至术前进行过放疗，文献中误诊为乳癌的误诊率高达100%，一旦误诊为乳癌，就会做各种根治术，牺牲掉整个乳房。一般来说乳癌发病年龄比GLM大10岁，肿块不会几天内巨大，或突大忽小。但也要警惕个别的GLM病灶中隐藏着难以发现的导管或小叶原位癌，对于实性病灶必须切开剖验，必要时台上冰冻，等待病理结果。

2、  其次是浆乳：国内多数地区和医生，不认识GLM，甚至不熟悉导管扩张症的名字，几乎全部误诊为浆细胞性乳腺炎，不少临床与病理医生认为浆乳与GLM是一回事。其实浆乳是发生于老年妇女乳晕下中心部大导管的扩张及其周围炎，而GLM是发生于腺小叶的自身免疫性炎症，病人平均只有30岁的经产妇，病情进展迅速，治疗及其困难。

3、  乳腺瘘管Zuska病：这个病1956年Haagenson称为反复性乳晕旁感染，另放在乳腺感染章节。后来发现是输乳管角栓阻塞的结果，称为Zuska病，即乳晕旁瘘管，反复发作的乳晕旁炎症，病变范围极小，与乳头发育畸形有关，病程克长达33年。但现在也常被称为浆乳，实际上，是参见于未婚女孩的乳晕旁感染，与浆乳，GLM根本不是一回事。

4、  乳腺结核：因同属于乳腺的慢性炎症，红肿破溃，长久不愈。病理上又同属于上皮样细胞肉芽肿性炎，培养出类似结核杆菌的棒状杆菌，所以怀疑结核病是有理由的。但是GLM不是乳腺结核，但时有误诊，如果彩超发现病灶来源于肋骨胸壁，那就考虑乳腺结核了。

4，其他乳腺肉芽肿性炎：乳腺的肉芽肿性炎至少17种 比如结节病，韦格氏肉芽肿，脂肪坏死等等，要诊断GLM，首先就要排除其他种类的肉芽肿性炎，才能诊断特发性IGM,即GLM。实际上是一种排他性诊断，排除其他所有的炎症，才能诊断GLM，所以诊断难度较大。

附：三种常见慢性乳腺炎鉴别表

乳晕瘘管，浆乳，肉芽肿GLM三种病是最常见的慢性乳腺炎症，但临床上不易鉴别，经常有人分不清楚，统称为浆乳，为了帮助鉴别诊断，可以参考下表：

注：乳腺炎症与乳癌一样，病理是金标准，但遗憾的是目前病理与临床医生全神关注乳癌，对乳腺慢性炎症认识不足，往往不注意鉴别，导致GLM诊治的延误。