区别髂腰肌筋膜血肿与炎症

由于在工作中外力作用超过腰部软组织的生理负荷量或由于任何原因使腰肌等软组织功能失去控制时，造成不同程度的肌肉，筋膜，韧带，关节囊等软组织损伤，包括出血，肿胀，纤维断裂及小关节滑膜嵌顿等。导致股神经和／或股外侧皮神经麻痹所引起的一系列症状即为髂肌筋膜间隔综合征。使患者沿髂腰肌走行区及肌腱附着点处出现疼痛．临床表现为患侧腰腹部及同侧大腿内侧和睾丸或阴唇疼痛，疼痛剧烈时病人辗转不安，大汗，恶心呕吐。 临床诊断为髂腰肌筋膜炎(亦称为髂腰肌筋膜纤维织炎)。同济大学附属东方医院疼痛科王祥瑞

一．局部解剖

 髂腰肌由腰大肌和髂肌结合而成。腰大肌为长形，位于髋关节的前面，腰部脊柱的两侧，起自T12和全部腰椎的侧面和横突。髂肌位于腰大肌的外侧，起自髂窝，由髂窝及腹后壁下行，与腰大肌相合，形成肌腱，穿过腹股沟韧带的肌腔隙，贴于髂耻隆起的前面及髋关节囊的前内侧面下行，止于股骨小转子。起屈髋作用，但其自起点到止点并非完全在同一肌鞘内。髂肌和腰大肌的起止点不同，分别有筋膜包绕，两肌之间有一肌间隔，形成两块肌肉之间的鞘壁，且在髂窝部增厚，在肌间隔的髂肌面有一层脂肪组织，形成独立的髂肌纤维鞘。在下部两肌束常渐渐合并，并为髂腰筋膜覆盖，此鞘壁也渐变薄，共同止于股骨小粗隆。髂肌后方为髂骨、内侧为髂耻韧带，前下方为腹股沟韧带。

二病机

髂腰肌筋膜血肿：髂肌筋膜在近腹股沟韧带处增厚，形成致密的纤维弓，该处的底面为耻骨等，从而形成一个密闭的鞘室，内有髂肌和股神经通过，因此髂肌鞘内出血，内压增高，易压迫其前内侧的股神经和前外侧的股外侧皮神经。由于过度伸展髂部引起髂肌撕裂出血，血肿形成后，密闭的筋膜容积有限，无扩展余地，内压增高，从而压迫神经。髂肌韧带起自腹股沟韧带的中外1/3、弧形包绕髂肌及股神经，止于耻骨，故髂肌筋膜鞘内压增高时，该韧带卡压在股神经上。

髂腰肌筋膜炎症：腰肌筋膜的劳损、变性纤维化，产生条索状硬结，压迫末梢血管，使局部组织代谢发生障碍，组织胺及激肽类物质增高而出现疼痛。髂肌与髂耻隆起和髋关节囊之间，形成滑液囊，即髂腰肌囊。正常情况下，髂腰肌囊仅含少量滑液，滑囊滑膜炎和髋关节病变是髂腰肌囊扩张的主要原因。创伤、感染等导致髂腰肌囊滑膜充血、水肿、分泌增多或渗出，使囊腔充盈扩大；另一方面，髋关节病变导致髂腰肌囊和髋关节连接部发生移位，髂腰肌囊受到髂腰肌（腱）的异常磨损，同时髋关节内高压，从而导致髂腰肌囊扩张。

二．临床表现

 髂腰肌作用：使髋关节前屈和旋外；下肢固定时，可使躯干前屈，如仰卧起坐。

髂腰肌血肿临床表现：

1．背、臀部跌伤或髋关节过度伸展等外伤史，髂区剧烈疼痛，甚至使用杜冷丁等药物也不能止痛。

2．髂窝部可触及肿块，局部压痛明显，有时压痛向患肢放射。

3．患髋关节屈曲、旋转、被动伸髋时疼痛加剧。

4．股神经和／或股外侧皮神经分布区内感觉减退或消失；股神经支配的股四头肌肌力减弱或瘫痪；膝反射减弱或消失。

5．手术探查可见髂肌鞘内血肿，内压增高，股神经和／或股外侧皮神经受压。

髂腰肌筋膜炎多由长期弯腰或腰部姿势不良所致，如长距离开车、长期伏案工作或学习，临床表现为患侧腰腹部及臀部、同侧大腿内侧和睾丸或阴唇疼痛，疼痛剧烈时病人辗转不安，上楼时疼痛加重。疼痛剧烈时可伴有大汗，恶心呕吐等。活动后症状进一步加重。休息好转，反复发作。

 三．鉴别诊断：
１、肾结石与输尿管结石：
而结石引起肾盂输尿管连接处或输尿管完全性梗阻时，出现肾绞痛。疼痛剧烈难忍，为阵发性，病人辗转不安，大汗，恶心呕吐。疼痛部位及放射范围根据结石梗阻部位而有所不同。肾盂输尿管连接处或上段输尿管梗阻时，疼痛位于腰部或上腹部，并沿输尿管行径，放射至同侧睾丸或阴唇和大腿内侧。因而临床上常将其误诊为输尿管结石。

鉴别要点：①发病年龄，髂腰肌筋膜炎患者常见于中老年患者及年青女性或体质较弱者；而输尿管结石患者常见于青壮年。②详细询问病史，髂腰肌筋膜炎患者发病前常有重体力劳动及不恰当劳动姿势史；而输尿管结石患者则常突然出现疼痛。③体格检查，髂腰肌筋膜炎患者沿髂腰肌走行区有压痛，并常有 “压痛点”，且疼痛与体位有关，活动后加重；而输尿管结石患者则患侧肾区叩击痛为阳性，疼痛与体位及活动无关。④辅助检查，髂腰肌筋膜炎患者检查B超、x线、尿常规常无阳性发现；而输尿管结石患者检查B超，x线，尿常规则常有阳性结果。⑤预防措施，髂腰肌筋膜炎患者应注意避免重体力劳动不恰当劳动姿势，并须加强锻炼身体；而输尿管结石患者则多饮水多活动，定期复查。
２、阑尾炎，附件炎，腹膜后肿瘤等引起腹部疼痛的疾病相鉴别。

四．治疗

　　髂腰肌筋膜血肿：经确诊或疑及本征时，应立即手术探查及减压。通常认为神经完全缺血、缺氧12～24小时以上其损害是不可逆的，应及早清除血肿减压，任何犹疑、拖延都可能使受压迫神经失去恢复的机会。手术方法。硬膜外麻醉，下腹部斜切1：1，腹膜外显露病变区，可见髂窝部肿块，髂肌筋膜完整，张力大，髂肌筋膜前外侧股外侧皮神经及其前内侧的股神经被血肿牵拉紧张，然后显露腹股沟韧带深面的髂耻韧带并予以切断；切开髂肌筋膜，清除血肿，解除神经的压迫。清除血肿及破碎的肌肉组织后，由于压力降低，小血管扩张，可使腔内继续出血，故冲洗创口后，宜用纱布条填充压迫止血。

  髂腰肌筋膜炎：患者常采用卧床休息，局部热疗，激痛点针刺疗法、药物封闭，活血化淤及松弛肌肉等保守治疗。