机器人、腔镜、开放手术？甲状腺手术的的个体化选择

一、为什么选择此话题？

      甲状腺肿瘤已成为常见女性高发恶性肿瘤，我科年甲状腺癌手术量达7600余。 随着腔镜技术尤其是机器人手术发展，经常在门诊有些患者问的第一句话:我能不能做腔镜或微创甚至机器人手术?对此，我的回答是：先我们评估后，根据你的情况决定。对于甲状腺手术很多人的认识有很大偏差，对于其治疗关注过多关注于疤痕。但在医生看来，保证临床诊治的安全及有效性是最重要的事，对于疾病诊断到治疗，特别是手术的计划在临床上有一套较为完整的思路，这就是术前评估与手术计划。

二、甲状腺手术为例的评估及计划 

       （一）   诊断  

       首先我们需要完善一些检查，确定哪些病人需要手术，详见另一篇文章《甲状腺结节的鉴别诊断》https://jkh.guahao.com/detail/124469821260759041。  

       需要手术的病例主要包括以下几类：  

       1.分化性甲状腺癌，如无手术禁忌症，原则上均应手术处理。2.甲状腺良性结节，能通过保守治疗，定期随访避免外科治疗，但有以下现象者应考虑手术治疗：  

       1）临床考虑有癌变  

       2）出现压迫症状，如呼吸道、消化道、神经压迫  

       3）有胸骨后甲状腺肿、向纵隔下坠入趋势者  

       4）合并甲亢（已逐渐被放射性131I 治疗所替代）  

       5）严重影响美容，较大肿块  

       6）患者思想顾虑过重影响其正常生活者  

      （二）术前评估  

       确定患者需要手术后我们会继续完善一些术前检查与准备，甲状腺功能、肝肾功能、电解质、凝血功能、血常规、免疫、心电图、胸片、B超、CT等等一系列。对于怀疑恶性者可能还包括FNA、、MRI等。对于甲状腺恶性肿瘤还要确定术前病期（TNM，淋巴结分区）。对于有肺、心脏、脑血管、糖尿病等基础疾病的患者还需要结合系列检查综合评估。  

      （三)手术计划  

       手术计划的原则排序是安全、彻底、美容

       在保障安全性的前提下考虑  

       1、手术范围，甲状腺切除多少，是部分还是腺叶还是全甲或次全?对于甲状腺癌需要考虑对于受侵犯的周围组织是否需要切除如周围肌肉等等?淋巴结是否需要清扫，清扫范围，VI区还是需要包括II-VI区都要清扫？清扫淋巴结清扫是采用何种方式？是不是需要保留颈侧的肌肉、神经、血管？等等  

       2、切口或入路，是微创还是常规？采用颈部切口还是颈部以外切口?是颈部小切口还是常规切口？是下颈部弧形切口还是L型切口？  

       这么多选项是不是让人很头晕，其实医师的思路是有方向性有优先顺序的，首先必须优先保证手术安全、手术范围的暴露、手术的彻底性，而不是美观等其他要求。这些考虑完之后，可能会留下一些选项可以根据患者的意愿进行选择。  

三、什么是甲状腺微创手术？  

严格意义上，甲状腺微创手术通常是指腔镜甲状腺手术。传统的开放手术在治疗的同时术后在颈部留下的疤痕，不同的人种情况不同，白人、黑人颈部疤痕基本可以忽略不计。而我们亚洲人种，颈部可能非常明显伴随患者终生，由于文化的不同，可能对患者造成较重的心理创伤。甲状腺肿瘤多发于中青年女性患者，她们对“美容”或微创的甲状腺手术有着相当热切的需求。微创外科技术在过去的二十年里改变了外科实践，在很多情况下微创技术已被证明可预期达到与传统的手术方法相同的手术目的，而显著减少切口长度、疼痛和发病率。因此,这些技术越来越多的应用于腹部、骨盆,和胸部手术。由于颈部解剖的局限性，腔镜技术在甲状腺、甲状旁腺和颈部手术中的应用进展速度慢得多。甲状腺癌发病率的上升和病人的需求加速了腔镜颈部手术的演进。  

       经过多年的发展，已经形成一系列的甲状腺”微创”手术方式，技术手段如MIVAT、SET、机器人手术等等，入路有颈部、腋下、乳晕、经口等等，全腔镜也有单孔、二孔、多孔等等；所以这一系列，让人眼花缭乱。（最新机器人手术简介可见笔者此链接：https://jkh.guahao.com/detail/NBcDa255603561514336258）

如果进行分类可从以下内容着手  

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   图1

       而这一系列不同的入路以及器械的采用，在隐蔽或缩小了颈部疤痕同时也不可避免的带来其他的损伤，如腋下、胸乳、口腔部位的疤痕及不适。

      微创手术一定优于传统手术吗?  

      每一种新的手术方式都需要从多个角度的成本和益处与传统手术进行比较，包括患者、外科医生、卫生保健系统,甚至社会,也必须加以考虑。创新使用新技术确实存在学习曲线,患者可能在这过程之中承受风险。  

对甲状腺手术,有三个主要目标。  

       目标1:有效地治疗疾病  

       对于甲状腺癌,根除疾病和维持长期的缓解是最重要的目标。如果手术没有充分或适当治疗原疾病,那么无论怎么创新,这种新的方法不应该被接受。该技术必须是跨机构可重复的,这样肿瘤治疗结果和功能结果可被正确评估。2018年妇科肿瘤的相关报道即与此相关。 

 

图2

       目标2:最小化手术的长期副作用并减少并发症  

       在某些情况下,手术长期影响可以被考虑为并发症,而外科医生只认为是正常的手术后遗症。产生的长期影响和变化最终可能是极受关注的。如根据患者的理解，甲状腺切除术后需要甲状腺素替代治疗、永久性神经损伤的造成语音变化以及颈部瘢痕可能对患者产生长期的影响。对于一些患者这些可能是严重的问题,而其他人可能没有察觉到问题的存在。在新技术完全开发后,与传统的甲状腺切除术进行评估比较并发症类型和发生率是相当重要的。新技术所造成的新的并发症需要仔细评估和考虑。比如，经乳晕或腋下的手术，颈部没有疤痕了，但颈部以外存在的疤痕并不是人人愿意接受的；颈部以外入路进入颈部需要创建的空间与腔道可能造成新的创伤；颈部以外的通道可能造成颈部的病灶扩散到颈部以外等等。  

甲状腺术后会造成哪些改变，可参考笔者文章https://jkh.guahao.com/detail/249662733606420480

       目标3:卫生经济学考虑

       新的技术会带来新的设备、耗材的成本，如机器人手术需要另外增加几万元的成本，并非人人可以承受，也不会是非营利性医疗机构的首选方式。  

       这些目标,显然最重要首要任务是有效地治疗疾病。对其他的两个目标的相对优先级会可能有一些争论,这种意见分歧甚至存在于医生和病人之间。  

四、我们医院怎么进行个体化的选择？  

       随着我们腔镜技术的进步, 我们科以完成图一所有腔镜技术的储备，而这些术式各有其优缺点或适用范围，我们在对病人完成术前评估后，可根据病人情况进行个体化的手术选择。通常而言，传统的开放手术适用范围广，而腔镜手术适用范围狭窄。如对于良性甲状腺结节手术，选择面最广，在病人及家属理解各类相关并发症等事项后，列表中的方式多数均可选。但对于甲状腺恶性肿瘤，则需要更加 谨慎 ，如早期的甲状腺癌综合其他情况后可能可选择传统手术也可能可以选择表一中部分腔镜手术，可能可以选颈部无疤痕的全腔镜（或机器人）也可以选胸骨切迹颈部小切口；对于恶性的广泛转移侵犯的患者自然没有什么选择了，可能只能选择颈部弧形或者L型传统开放手术。

       

      总之，临床诊治是非常专业化的过程，疤痕不是最重要的，为了安全有效的诊疗，还请让医生综合评估后，会给你一个个体化的治疗方案。